EL TABACO FACILITA LA DMAE

El tabaco multiplica por cinco el riesgo de sufrir DMAE

El tabaco multiplica por cinco el riesgo de padecer DMAE (degeneración macular asociada a la edad), y es el factor ambiental más vinculado a esta enfermedad de la retina, que afecta gravemente a la visión de detalle, la que nos permite leer, escribir, conducir o realizar otras tareas de precisión.

Si bien los efectos nocivos del tabaco en relación con el cáncer y las patologías cardiovasculares son muy conocidos, con frecuencia tienden a obviarse las consecuencias negativas que fumar tiene para la visión. Por ello, con motivo del Día Mundial sin Tabaco, que se celebra el próximo 31 de mayo, laFundación IMO alerta de la estrecha relación de este hábito con el desarrollo de determinadas patologías oculares, como la DMAE.

Los fumadores padecen DMAE de forma más precoz y virulenta debido a la reducción de oxígeno que este hábito provoca en la retina

La DMAE es la primera causa de pérdida severa de visión entre los mayores de 65 años en el mundo occidental, un problema que va en aumento con el incremento de la esperanza de vida y que se dispara en el caso de los fumadores, quienes padecen la dolencia de forma más precoz y virulenta. La razón es la incidencia directa del tabaco sobre la circulación de los vasos de la retina, igual que afecta al resto de los vasos del organismo. Según el Dr. Rafael Navarro, especialista en retina delIMO, “el efecto oxidante provocado por el hábito tabáquico dificulta la circulación y la consiguiente recuperación de los tejidos, que no reciben la cantidad necesaria de oxígeno”.

El oftalmólogo recuerda que “fumar potencia todas las patologías cuya causa primaria es la mala circulación”, por lo que recomienda llevar una vida sana que ayude a prevenir enfermedades generales como diabetes, la hipertensión o la cardiopatía, que acaban afectando a la retina, donde se producen las afecciones oculares más graves. Además de evitar el tabaco, es importante moderar la ingesta de alcohol, realizar ejercicio físico y seguir una dieta equilibrada, rica en antioxidantes.

La detección precoz, fundamental para prevenir o retrasar la aparición de patologías retinianas

En este sentido, los especialistas también destacan la necesidad de someterse a revisiones oculares anuales a partir de los 40 años o bien si se tienen factores de riesgo importantes, como antecedentes familiares, alta miopía o enfermedades crónicas del sistema central. La detección precoz es fundamental para prevenir la evolución de las patologías retinianas o retrasar su aparición y mejorar su pronóstico funcional. Abandonar el hábito tabáquico es otro factor fundamental de prevención ya que, como apunta el Dr. Navarro, “hay que actuar antes de que vengan los sustos, porque entonces el daño ya está hecho”.

Son innumerables los casos que vemos en consulta en que se corrobora dicha situación agravante.

DMAE HUMEDA, DOSIS

Para los pacientes con degeneración macular asociada a la edad neovascular , una pauta regular en lugar de tratamiento a demanda, con un factor inhibidor de crecimiento endotelial vascular ( VEGF) mejora los resultados .

Y en otro estudio , los investigadores encontraron que los predictores basales de las inyecciones en menor cantidad requeridas, incluyen el tratamiento con ranibizumab , en oposición al bevacizumab , y no incluye el tratamiento con beta bloqueantes, a pesar de las expectativas .

Un régimen regular podría mejorar la gestión de los pacientes y reducir la necesidad de muchos exámenes, dijo Paul Bishop, PhD, profesor de oftalmología y de biología en la Universidad de Manchester en el Reino Unido.

" Nuestra estrategia de tratamiento de rutina produce resultados que son muy similares a otros estudios que utilizan medicamentos anti -VEGF , con una ganancia media en la visión de 5,5 letras ", según el Dr. Bishop .

"Sin embargo, nuestros pacientes requieren evaluaciones menos frecuentes que los de otros estudios o recibir otros protocolos de tratamiento". "La mayoría sólo necesitaba ser visto y tratado una vez cada 3 meses después de las 3 dosis de carga mensuales. "

El Dr. Bishop y sus compañeros atendieron a 331 pacientes en el Hospital Real de Manchester en un estudio de 92 semanas . Todos recibieron dosis de carga de bevacizumab intravítreo en la semana 0 , semana 4ª y en la 8ª .

A partir de entonces , 165 pacientes fueron aleatoriamente asignados para recibir una inyección de bevacizumab cada 12 semanas , independientemente de los signos clínicos , y 166 pacientes fueron asignados para ser evaluados cada 12 semanas y se trataron  sólo cuando fuese necesario .

Cuando los pacientes se mantuvieron estables , fueron vistos en intervalos de 12 semanas ; cuando la enfermedad activa estaba presente , fueron vistos en intervalos de 6 semanas .

Las 9indicaciones para el tratamiento fueron similares en el grupo , y según era necesario para el tratamiento adicional en el grupo de tratamiento regular . Ellos incluyeron una pérdida de al menos 5 letras desde el control anterior , evidencia de líquido de la retina , un aumento del espesor macular central en la OCT, y los resultados del angiograma con fluoresceína .

Durante el período de estudio , el número medio de inyecciones fue de 10,3 en el grupo regular y 8,7 en el grupo según las necesidades.

Sin embargo , después de 92 semanas , la ganancia en letras fue significativamente mejor en el grupo regular que en el otro grupo ( 5,7 vs 0,1 letras , P = 0,001 ) .

Además , el número de pacientes que lograron mejoras de 5 , 10 , y 15 letras fue significativamente mayor en el grupo regular .

A las 20 semanas , el aumento de la agudeza visual fue similar en los 2 grupos . Sin embargo , a partir de 44 semanas hasta el final del período de estudio , el aumento en la agudeza visual fue significativamente mejor en el grupo de tratamiento regular ( P = 0,001 ) .

"El grupo rutina tuvo un incremento de 5.5 letras por la semana 20 , y que se mantuvo hasta el final del estudio, a las 92 semanas ", informó el Dr. Bishop.

Un estudio separado en 2 años miró los predictores basales de la serie de inyecciones anti-VEGF bevacizumab o ranibizumab - - requeridas por los pacientes con degeneración macular neovascular relacionada con la edad .

Estos investigadores también encontraron una cierta mejora con la regularidad de las inyecciones  .

Nuestro grupo encontró que cuando los pacientes fueron examinados mensualmente, los PRN tratados no mejoraron tanto como en los pacientes tratados mensualmente, dijo el investigador Maureen Maguire, PhD, de la Departamento de Oftalmología de la Universidad de Pensilvania en Filadelfia.

Sugirió que la frecuencia de los exámenes podría haber jugado un papel en las mejoras más débiles observadas en el grupo , según fuese necesario la inyección,  en el estudio realizado por el equipo del Dr. Bishop.

Los pacientes fueron examinados con menos frecuencia - a intervalos de 6-12 semanas ", explicó, " por lo que no es de extrañar que el grupo PRN perdió más visión que el grupo con inyecciones regulares " .

Sin embargo , el tratamiento a demanda puede ser preferible en muchas situaciones  .

" Los oftalmólogos y los pacientes pueden optar por un enfoque PRN después de sopesar las molestias y el costo de más inyecciones contra la mejora en la agudeza visual".

En el comparativo aleatorizado de Ensayos ( CATT ) , el Dr. Maguire y sus compañeros evaluaron los pacientes con degeneración macular neovascular relacionada con la edad . Todos fueron evaluados cada 28 días; 236 pacientes fueron tratados con ranibizumab y 224 fueron tratados con bevacizumab.

Los factores basales clave asociados con las inyecciones, durante el período de 2 años, fueron las lesiones de proliferación angiomatosas retina ( P = 0,001 ) , tratamiento con ranibizumab (P = 0,002 ) , la ausencia de líquido subretiniano (P = 0,04 ) , y la ausencia de fluido subretiniano en el epitelio pigmentario (P < 0,001 ) .

Investigaciones anteriores habían demostrado que se requieren más inyecciones de bevacizumab que de ranibizumab para la mejora en la degeneración macular , por lo que la búsqueda no fue una sorpresa . Sin embargo , el hecho de que los betabloqueantes no fueron predictores de un menor número de inyecciones durante un período de 2 años fue inesperada , informó el Dr. Maguire.

" Debido a que los beta bloqueantes son eficaces en la reducción de la zona de los hemangiomas capilares cutáneos y se ha demostrado que tienen efectos antiangiogénicos en modelos animales con neovascularización , muchos pensaron que los pacientes que utilizan beta-bloqueantes ya sea tópicos o sistémicos necesitarían menos inyecciones , lo que no era cierto" .

Añadió que " los médicos pueden querer indicar a los pacientes que tienen 1 o más de los factores de riesgo que puede ser que necesiten más inyecciones que el paciente medio . "

Es obvio que el tratamiento regular ( mensual al principio, y cada 3 meses después) es válido, siempre que no haya pacientes que necesiten más dosis según su evolución y controles. Todos los días vemos diferentes grados de DMAE humeda; unos necesitan más dosis que otras. Mantenemos nuestro tratamiento regular, según controles de OCT.

 

DESDE EL IMO

El uso de células madre en retinas dañadas, a debate en IMO ante 350 oftalmólogos

El uso de células madre para el tratamiento de enfermedades como la DMAE o la retinopatía diabética ha sido uno de los avances que mayor interés ha levantado entre los 350 especialistas reunidos en Barcelona

Células madre embrionarias o pluripotenciales para reemplazar células dañadas de la retina

El estadounidense Marco Zarbin ha explicado que estudios en fase I en humanos ya parecen estar demostrando cómo el uso de células madre para reemplazar células dañadas de la retina logra mejorar la agudeza visual de los pacientes. Esta terapia se aplica en pacientes que pierden células fotorreceptoras y/o del epitelio pigmentario, un tipo de células que no se regeneran, y que son fundamentales para la visión.

Lo que se está consiguiendo con las nuevas terapias es reemplazarlas por células madre embrionarias o pluripotenciales extraídas de la piel o de otras partes del ojo, que, tras ser alteradas, son capaces de desarrollar la misma función que las células retinianas dañadas. En estos momentos, este tratamiento se está aplicando en fase de pruebas y con muy buenos resultados a pacientes con distrofias retinianas, retinosis pigmentaria y DMAE.

Nueva diana para los tratamientos de la DMAE, con resultados más efectivos

Precisamente, otro de los avances presentados en el congreso ha sido la aplicación, también en estudio en fase 1, de nuevos tratamientos para laDMAE, mediante la inyección de moléculas con un mecanismo de actuación distinto al de terapias anteriores, a las que podrían sustituir o complementar. Según los especialistas reunidos en Barcelona, el tratamiento supone un importante cambio de diana, ya que estas nuevas moléculas actúan sobre células implicadas en la DMAE en las que no se actuaba hasta ahora, “lo que está ofreciendo resultados más efectivos”.

Técnicas de cirugía robótica: “Temblor 10 veces menor”

Por lo que se refiere a la cirugía robótica, el holandés Marco Mura ha explicado que los nuevos robots que asisten a los cirujanos en el campo de la oftalmología logran un nivel de temblor 10 veces menor al de la mano humana, al pasar de las 100 micras a las que puede llegar el temblor manual de un cirujano, a las 10 micras de la máquina. Estos robots se están utilizando ya para canular venas y poder introducir en ellas sustancias o fiadores (pequeños catéteres) para abrir trombos. Estas máquinas actúan de forma parecida a un simulador de vuelo, ya que el robot reproduce con una gran precisión, en el interior del ojo, los movimientos que el cirujano realiza desde el exterior.

Inyecciones intraoculares, otro de los temas estrella del congreso

La aplicación de inyecciones intraoculares que liberan fármacos en el ojo durante semanas o incluso meses ha sido otro de los temas estrella del Congreso. Según los especialistas, cerca del 60% de pacientes tratados con estas terapias recupera la visión, frente al 20% que lo hacía con otras técnicas. Además, el tratamiento evita los riesgos asociados a la cirugía, cuyo número se ha reducido casi a la mitad en los últimos años.

La microplasmina, una sustancia prometedora

Los oftalmólogos han debatido sobre una nueva sustancia, la microplasmina, que, inyectada en el interior del ojo, es capaz de separar el vítreo de la retina, lo que se puede aplicar de forma preventiva ante la amenaza de agujero macular o para resolver adherencias anómalas, problemas retinianos graves que hasta ahora requerían cirugía. “Con esta nueva sustancia, pendiente de comercialización en Europa, es probable que podamos evitar también un gran número de intervenciones”, según el Dr. Borja Corcóstegui, especialista en retina y director del Congreso.

FOTOBIOMODULACION

La fotobiomodulación puede beneficiar a algunos pacientes con edema macular diabético

La dosis de 80 segundos de fotobiomodulación ( PBM) redujo significativamente el engrosamiento macular en los cuatro ojos tratados , según se informa en British Journal of Ophthalmology .

La PBM puede ayudar a inhibir el edema macular, y no es invasiva, y es rentable.

"De hecho, los pacientes administrados reciben el tratamiento en su casa . El dispositivo de tratamiento en sí es ligero , portátil y con pilas ", según el Dr. Johnny Tang , de la Universidad de Kansas Medical Center en Prairie Village y el Louis Stokes Cleveland VA Medical Center en Ohio.

El autor principal, el Dr. Timothy S. Kern de la Cleveland VA Medical Center Louis Stokes y la Escuela de Medicina de la Universidad Case Western Reserve en Cleveland , agregó , "Este tratamiento ofrece la esperanza de una terapia totalmente no invasiva,  que los pacientes pueden usar ellos mismos. "

Pero tanto los médicos advirtieron que este es un estudio preliminar que necesita un estudio clínico más grande.

"Este es un estudio muy pequeño y necesita ser hecho en más pacientes para realmente ver lo útil que va a ser, y en qué tipo de pacientes. Sí se trata de una terapia exitosa y útil, que tiene el potencial de ser entregado directamente a los pacientes .

Los investigadores llevaron a cabo una serie de casos consecutivos no aleatorizado , en cuatro pacientes durante 160 segundos al día .

Se incluyeron pacientes que tenían edema macular diabético, determinado por el examen clínico y la Tomografía de Coherencia (SD- OCT) - y una SD -OCT de subcampo central de 225 micrones o menos .

Se excluyeron los pacientes que recibieron agentes sistémicos o tópicos antiinflamatorios , inyecciones de esteroides intravítreos ,  anti VEG o láser focal dentro de tres meses;  los pacientes tenían una visión < 20/40 .

Todos los pacientes eran del sexo masculino , de 42-71 años. Durante el estudio, el tratamiento de las enfermedades sistémicas no cambió y su porcentaje de hemoglobina A1c 7,1 , se mantuvo estable.

Los pacientes con dos ojos elegibles fueron seleccionados al azar el ojo a tratar . Ellos fueron tratados durante al menos dos meses y tenía la opción de continuar por hasta nueve meses.

Los pacientes tratados dos veces al día usaron el dispositivo ( Warp 10 , Quantum Devices , Barneveld , WI / QBMI fotomedicina , Dodgeville , Wisconsin ) , que emiten luz a 670 nm y producen una dosis de 25 Joules/cm2 a 1 pulgada.

Ellos fueron instruidos para mantener el dispositivo a una pulgada del ojo cerrado. Después de 80 segundos, el dispositivo se apaga automáticamente  .

Los autores encontraron que, en los ojos tratados, las regiones que corresponden a áreas engrosadas en SD- OCT disminuyó en una media de 20,0 % , mientras que los ojos no tratados mostraron un cambio medio de 3,0 % .

Ni los pacientes ni los investigadores observaron los efectos adversos atribuibles a la terapia.

El tratamiento actual consiste en una cirugía invasiva con láser , inyecciones de anti- VEG , que implica una gran cantidad de morbilidad y gasto ", dijo el Dr. Tang.

El Dr. Colin A. McCannel del Jules Stein Eye Institute y la Escuela David Geffen de Medicina en UCLA en Los Angeles , California, expresó cautela respecto a los resultados .

" Es difícil sacar conclusiones cuando solo cuatro pacientes tienen un leve beneficio . Como tal , es difícil predecir el impacto, pero si la tecnología demuestra que trabajar en un ensayo aleatorio , se puede abordar una necesidad no satisfecha del EMD poco estudiado ".

El Dr. Kern escribió: " Estamos de acuerdo en que el valor de p de alguna manera se ha omitido en la copia impresa. Pedimos disculpas por este descuido , pero los resultados de la reducción inducida por la luz en el engrosamiento fueron estadísticamente significativas (p < 0,05 ) . Debido a las limitaciones de espacio, no se pudieron incluir los datos en bruto que habría proporcionado información útil a los lectores interesados ​​. Este trabajo se presenta sólo como una pequeña serie de informes de casos utilizando un enfoque potencialmente interesante para la terapia. El estudio debe repetirse con un grupo mayor de pacientes para lograr el necesario rigor científico " .

Esa luz solo puede tener un efecto terapéutico, dijo el Dr. McCannel , y agregó: "Espero que los autores pueden estar en lo cierto , ya que el tratamiento de luz simple podría ser un tratamiento maravillosamente seguro para el edema macular ".

En cuanto al valor terapéutico de la luz, dijo el doctor Kern , "El uso de dicha luz se ha demostrado ser muy valiosa en la degeneración de la retina , en la cicatrización de heridas . Así podemos tener oportunidades para múltiples enfermedades y modalidades clínicas . "

Tendremos que esperar a un mayor numero de casos.

ALGO ACTUAL

Un oftalmólogo pionero de la cirugía refractiva nos habla de las futuras opciones disponibles

La cirugía refractiva corneal ha perdido terreno en los últimos años por razones que deben ser mejor analizadas; las nuevas mejoras están en marcha  .

"Hemos tenido años de la sobreproducción de los procedimientos refractivos , de gran entusiasmo. Ahora que la economía ha empeorado, la demanda se ha reducido drásticamente” , según  Bo T. Philipson , MD .

El declive de las técnicas de láser , y en particular del LASIK, se ha relacionado también con complicaciones tales como el ojo seco y la ectasia yatrogénica.

"Las nuevas tecnologías , como el láser de femtosegundo, y el cross-linking corneal para el fortalecimiento de la córnea , pueden tener el potencial para hacer el tratamiento refractivo más seguro ", dijo Philipson .

La cirugía refractiva con el uso de lentes , por otro lado , ha ido en aumento recientemente . El intercambio de lente tiene ventajas , pero no se ha encontrado aún la lente ideal para la visión a todas las distancias .

" Los lentes multifocales nunca son perfectas . Una cierta cantidad de dispersión de la luz es inherente a la tecnología. Las lentes trifocales podrían ser prometedoras , y las lentes tóricas son una buena solución para el astigmatismo. La opción de tratar la acomodación es lo que todos estamos buscando, pero todavía no se ha encontrado un mecanismo adecuado de acción".

“La Visian ICL ( STAAR Surgical ) , es una opción muy prometedora, y se debe utilizar con más frecuencia”.

No deja de ser una cirugía estética; debemos hacer una historia clínica útil, seleccionar bien al paciente, y saber aconsejar lo más adecuado para cada uno.

AREDS I

Seguir la formulación original AREDS, para la DMAE todavía sigue siendo la mejor opción para los no fumadores

Debido a que no hay problemas de seguridad en los no fumadores expuestos al beta- caroteno, no hay ninguna razón por la cual estos pacientes deben cambiar a la formulación AREDS2 desde la formulación original de AREDS.

En respuesta a los estudios que informaron una asociación entre el beta- caroteno y el aumento del riesgo de mortalidad por el cáncer de pulmón, los participantes del AREDS, que eran fumadores actuales, fueron reasignados a una formulación que no contiene beta- caroteno, por el riesgo inherente al beta caroteno.

" A la conclusión del AREDS , no se encontró ningún aumento en la mortalidad por el cáncer de pulmón, a pesar de las altas dosis de beta -caroteno . El estudio AREDS no identificó ningún efecto adverso de la fórmula original que eran específicos a los no fumadores ", según Susan B. Bressler , MD .

El estudio AREDS2 sugirió una formulación alternativa , adecuada para los fumadores , en el que el beta- caroteno se sustituyó por la luteína / zeaxantina.

Sin embargo, " el resultado primario de AREDS2 no se cumplió . Ninguno de los resultados de la visión sugirió ningún efecto favorable ", dijo Bressler . "La formulación AREDS2 puede no ser tan buena como el AREDS, en particular en referencia a la visión . "

Por otro lado , la fórmula original de AREDS tiene más de 10 años de pruebas y de ensayos, con apoyo en eficacia y seguridad .

"En mi opinión, la fuerza de la evidencia en apoyo de la formulación original en términos de eficacia es mayor que para AREDS2 , y no hay problemas de seguridad con respecto a los no fumadores".

Pienso que la prudencia es válida, y que de los 2 estudios se sacan aceptables conclusiones.

OCT ENDOSCOPICO

El OCT endoscópico es una promesa para el futuro de la cirugía vítreo-retiniana

Un nuevo sistema de tomografía de coherencia óptica endoscópica diseñado específicamente para el ojo podría proporcionar información importante durante la cirugía vítreo-retiniana , la mejora de los resultados anatómicos y funcionales y la reducción de las tasas de complicaciones .

"Es sólo un prototipo por el momento, pero es probable que se convierta en el futuro de la cirugía guiada por OCT”, según Francesco Boscia , MD, en la reunión de Controversias en Oftalmología.

 El dispositivo utiliza sondas que son similares a las utilizadas para obtener imágenes de OCT endovascular . Permite en tiempo real 360 ° de barrido circunferencial , que es ideal para las maniobras quirúrgicas .

" Además, le guía a través de la cirugía sin interrupción "." Con los sistemas actuales o montado en el microscopío , el cirujano tiene que parar , evaluar, y volver a la cirugía. Puede ser algo engorroso y consume mucho tiempo " .

A través de la experiencia y el análisis de la bibliografía personal, Boscia mostró a la audiencia que intraoperatoriamente, el OCT  ofrece ventajas significativas para los procedimientos vitreorretinianas de patologías maculares .

" Se nos permite ver lo invisible ". "Para hacer la evaluación pre - incisional de las relaciones vitreomaculares , para evaluar los cambios estructurales en la respuesta a la manipulación , para visualizar los planos de disección , para ver la presencia o ausencia de líquido subretiniano . Esto es sólo para mencionar algunas de las posibles aplicaciones " .

Esperemos dicha mejora.