Tratamiento de coriorretinopatia serosa
central crónica
Comparación entre la eficacia y seguridad de la terapia
fotodinámica (TF) e inyección intravítreo de Ranibizumab para el tratamiento de
coriorretinopatía serosa central crónica (CSC).
La coriorretinopatía
serosa central (CSC) crónica se caracteriza por el desprendimiento
neurosensorial seroso de largo plazo y descompensación de epitelio pigmentario
retiniano. El uso de angiografía con indocianina verde ha aportado pruebas de
la existencia de problemas circulatorios coroidales en el desarrollo de la CSC,
tales como hiperpermeabilidad de los corio-capilares junto con dilatación
venosa y congestión vascular.
Aunque la forma aguda
de CSC es una patología que se resuelve sola con un desenlace favorable, los
pacientes con CSC crónica pueden experimentar deterioro visual permanente
debido al desprendimiento seroso persistente o recurrente que conduce a atrofia
foveal, degeneración del EPR, degeneración retiniana cistoidea o
neovascularización coroidal.
Hasta ahora, se han
propuesto varios tratamientos. La terapia fotodinámica con verteporfina ha dado
buenos resultados en la CSC crónica. Su eficacia se debe a que induce la
hipoperfusión coroidal en el corto plazo y la remodelación vascular coroidal a
largo plazo, lo que provoca reducción de la exudación coroidal.
Sin embargo, pueden
producirse varios efectos adversos después de la terapia fotodinámica convencional
como atrofia del EPR, hipoperfusión de los corio capilares persistente, y
neovascularización coroidal secundaria en la zona tratada. Para
mejorar la seguridad de la TF, se ha modificado el protocolo utilizando
la mitad de la dosis de verteporfina y reduciendo la duración de la emisión
láser y la fluencia.
La TF modificada mejoró la seguridad obteniéndose mejores
resultados en el tratamiento de la CSC crónica.
Varios estudios recientes especularon que el tratamiento anti factor de
crecimiento endotelial vascular podría ser una solución para los fluidos
subretinianos en CSC y reducir la hiperpermeablidad vascular coroidal.
En el presente estudio, se comparó la eficacia y seguridad de la TF de baja
fluencia y el tratamiento con inyecciones intravítreo con ranibizumab para el
tratamiento de CSC crónica.
34 ojos de 32
pacientes con CSC crónica, con síntomas por 6 meses o CSC recurrente recibieron
aleatoriamente, TF de baja fluencia (n=18) o ranibizumab (n=16). Los pacientes
se sometieron a una sesión de TF de baja fluencia o 3 inyecciones de
ranibizumab, consecutivas cada mes. Después del tercer mes en caso de no ceder
los fluidos subretinianos los pacientes fueron sometidos al otro tratamiento.
Se estimó el porcentaje de ojos que resolvieron completamente el problema con
el primer tratamiento.
Además se midieron los cambios en la agudeza visual
mejor corregida, espesor de la retina central y resultados angiográficos al
año.
El presente estudio demostró la superioridad, en general, de la TF de baja fluencia
sobre ranibizumab intravítreo. Una mayor proporción de pacientes obtuvo la
resolución completa de fluidos subretinianos sin tratamiento de rescate con la
TF de baja fluencia (88,9%), con respecto al grupo ranibizumab (12,5%). La
proporción de éxito de la TF de baja fluencia coincidió con los resultados de
estudios anteriores, no así la baja proporción del grupo ranibizumab, estudios
previos con inyecciones de bevacizumab informaron resultados exitosos entre 40%
y 80%.
Esta variación puede
estar dada por la diferencia en el diseño del estudio, especialmente en el
tamaño mayor de la muestra y seguimiento más prolongado, por lo que este
estudio podría representar los verdaderos efectos a largo plazo con
ranibizumab. Asimismo, la TF de baja fluencia logró resultados más rápidos, con
una reducción significativa del espesor de la retina central durante el primer
mes, mientras que el grupo ranibizumab no consiguió una reducción significativa
hasta el sexto mes, además dicha reducción puede haber sido resultado del
tratamiento de rescate con TF de baja fluencia realizado después del tercer
mes.
También hubo
diferencias en los resultados angiográficos. En los pacientes tratados con TF
de baja fluencia la filtración de fluoresceína e hiperpermeabilidad coroidal
mejoró en general, aunque pocos ojos mostraron reducción de la filtración de
fluoresceína en los tratados con ranibizumab. En conjunto, estos resultados
indican que la monoterapia con ranibizumab es insuficiente para lograr la
restauración anatómica a largo plazo.
De la misma forma, la eficacia funcional fue superior con la TF de baja
fluencia, con 96,2% de mejora total en agudeza visual a los tres meses,
mientras que el grupo ranibizumab obtuvo 61,6%.
Aunque la eficacia de las inyecciones de ranibizumab no alcanzó el nivel de la
TF de baja fluencia, dicho tratamiento indujo la resolución temporaria de
fluidos subretinianos y detuvo las filtraciones a nivel del epitelio
pigmentario retiniano, junto con una significativa mejora de la agudeza visual
en varios pacientes.
En un ojo tratado con TF de baja fluencia con fluidos
subretinianos persistentes el tratamiento de rescate con ranibizumab logró la
regresión de las filtraciones de fluoresceína y líquidos subretinianos. Esto
indica que ranibizumab podría ser eficaz en determinados pacientes, aunque el
efecto no dura a largo plazo como la TF de baja fluencia.
Creemos que existen
varias explicaciones para la inferioridad de los resultados de ranibizumab. En
primer lugar, es ambiguo el mecanismo de la droga en el tratamiento de CSC.
Asimismo, podría haber una relación dosis/respuesta al ranibizumab en el
tratamiento de CSC, La dosis de ranibizumab de 0,5 mg utilizada en este estudio
sirvió para tratar la neovascularización secundaria a DMAE, pero las patologías
coroidales están más extendidas en CSC crónica. Tal vez, dosis superiores o
tratamiento más frecuente o de mayor duración podría ser favorable, aunque
deben tenerse en cuenta las posibilidades de complicaciones asociadas a las
inyecciones intravítreo.
El presente estudio
demostró que los resultados de la terapia fotodinámica de baja fluencia son
superiores a los del tratamiento con inyecciones intravítreo de ranibizumab
para tratar la coriorretinopatía serosa central.
Gracias, lo tendremos
en cuenta. Es mejor la terapia fotodiámica para las CSC crónicas.
OFTALMÓLOGO ESTEPONA
