jueves, 14 de junio de 2018

OCT_MNV


Las membranas neovasculares , en el marco de una degeneracion macular u otro proceso, no siempre necesitan intravitreas.

Si la agudeza cercana es 0.8/1, y rejilla negativa,lo mas apropiado es vigilar.











OFTALMÓLOGO ESTEPONA


lunes, 11 de junio de 2018

OCT MACULA III


Os adjunto algunas de las ultimas tomografias, en donde se sospechaba daño retiniano.













No os voy a decir nada nuevo, a lo aportado en los blogs, en los últimos años. Tan solo, agradecer la inestimable ayuda diagnóstica que supone disponer de este medio.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA




sábado, 2 de junio de 2018

NO SON SOLUCIONES





Protocolo Treat-Extend-Stop para la DMAE húmeda: resultados a largo plazo
   
Terapia consistente a largo plazo para la degeneración macular neovascular, administrada con 50 o más inyecciones anti-VEGF usando un protocolo Treat-Extend-Stop

Se realizó una revisión retrospectiva de la historia clínica de 71 ojos de 67 pacientes con degeneración macular asociada a la edad neovascular (DMAE) tratados con inyecciones de factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) intravítreo utilizando un protocolo de tratamiento.




El protocolo consistió en una serie inicial de tres inyecciones anti-VEGF a intervalos de 4 a 6 semanas. Si, después de esta serie inicial, se descubrió que la mácula estaba sin fluido, entonces el tratamiento se extendió en intervalos de 1 a 2 semanas hasta que se logró un intervalo de 12 semanas entre las inyecciones. Los pacientes luego recibieron dos inyecciones a intervalos de 12 semanas. Si la mácula permaneció seca, los tratamientos se suspendieron y los pacientes se controlaron a intervalos de 4 semanas. El monitoreo se extendió por 2 semanas hasta que el intervalo fue de 12 semanas. En ese momento, los pacientes fueron monitoreados trimestralmente para detectar signos de recurrencia. Si un paciente desarrolló líquido nuevo o empeoró la agudeza visual relacionada con su DMAE, el intervalo disminuyó o se iniciaron con un agente anti-VEGF diferente.

El estudio incluyó pacientes solo si habían recibido al menos 50 inyecciones intravítreas anti-VEGF. Se excluyeron los pacientes que desarrollaron pérdida de visión secundaria a afecciones oculares no relacionadas con su DMAE.

El tiempo promedio hasta la 50ª inyección fue de 6,5 años, y los pacientes se trataron principalmente con bevacizumab (64,5%). El seguimiento promedio fue de 8 años. En promedio, los pacientes recibieron 9,6 inyecciones por año o una inyección cada 5,4 semanas hasta la inyección 51; esto disminuyó a 8.1 inyecciones por año en el momento del último seguimiento. Solo cuatro pacientes interrumpieron el tratamiento en el momento del último examen.




La agudeza visual inicial promedio fue de 55,6 letras del estudio de Retinopatía Diabética (EDTRS) temprana (agudeza Snellen 20/80) y la agudeza media en la 50ª inyección fue de 65,3 letras EDTRS (agudeza Snellen 20/50). El cambio promedio desde el inicio fue de 9.7 letras (P <.001). En el momento de la 50ª inyección, 30 ojos (42.9%) tenían una agudeza visual de 20/40 o mejor. Hubo, sin embargo, 30 ojos adicionales (42.3%) que tenían una agudeza visual disminuida desde el inicio en el momento de la inyección 50 y seis (8.5%) que perdieron tres líneas o más. Estos cambios se mantuvieron a través del último examen de seguimiento.

Cuatro pacientes (5,6%) desarrollaron atrofia foveal central que implicaba la distribución geográfica y representaron más de la mitad de los pacientes que perdieron tres líneas o más de visión en el seguimiento final. Estos pacientes tenían una cantidad similar de inyecciones (63.7) que el resto de los pacientes.

Esta fue una revisión retrospectiva bien diseñada de los resultados visuales a largo plazo de los pacientes con DMAE húmeda tratados con agentes intravítreos anti-VEGF usando un protocolo de tratamiento-extender-detener.

Este estudio contrasta con los datos a largo plazo del ensayo CATT,  que encontró que el 28.6% de los ojos tratados con un protocolo pro re nata (PRN, o según sea necesario) perdió tres o más líneas de visión a los 5 años. Los autores postularon que la exudación recurrente experimentada en pacientes tratados con un protocolo PRN puede causar daño permanente a los fotorreceptores, lo que lleva a una disminución de la agudeza visual.

Es de destacar que este estudio mostró un pequeño número de pacientes con atrofia geográfica central, incluso después de un promedio de casi 65 inyecciones. Estos autores también atribuyeron este hallazgo a un aumento de los episodios de exudación retinal.

Vale la pena señalar que este estudio excluyó a los pacientes que recibieron menos de 50 inyecciones. Es importante saber la tasa de atrofia geográfica en los pacientes que reciben menos de 50 inyecciones, porque estos pacientes pueden haber suspendido el tratamiento porque se consideraron intratables. No incluir pacientes con al menos 50 inyecciones también puede haber excluido a aquellos con cicatrices disciformes o incluso pacientes que respondieron bien al tratamiento pero que no requirieron más inyecciones.



Aún así, es tal vez el estudio más largo de la literatura en su tipo y resalta los resultados visuales positivos a largo plazo en pacientes con DMAE húmeda utilizando un protocolo de tratamiento y extensión de parada.

Agradecido, pero bien sea un tratamiento según PRN o TES, lo cierto es que debemos seguir estudiando; no son soluciones aceptables hoy en día.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA


sábado, 12 de mayo de 2018

TRATANDO LA CAUSA





La fotocoagulación láser dirigida trata casos selectos de retinopatía diabética

 La fotocoagulación retiniana dirigida se puede usar para tratar la retinopatía diabética no proliferativa severa así como algunos casos de retinopatía diabética proliferativa.

Pallavi Singh, MD, del Centro de Ciencias Oftálmicas Dr. Rajendra Prasad, Nueva Delhi, y sus colegas llevaron a cabo un estudio prospectivo, no aleatorizado, de 30 ojos sin tratamiento previo con NPDR o PDR sin características de alto riesgo (HRC) tratadas con fotocoagulación retinal específica en áreas capilares de no perfusión.



"Delineamos las áreas capilares sin perfusión y realizamos láser específico en estas áreas en particular para ver el efecto de lo que sería hacer un láser específico y no un láser de dispersión completa, como lo que se hace convencionalmente para estos pacientes".

En los pacientes tratados, la agudeza visual mejoró estadísticamente de forma significativa a las 6 semanas (p = 0,001) y fue estable a los 6 meses (p = 0,003) en comparación con el valor inicial. La sensibilidad al contraste aumentó después de la fotocoagulación a las 6 semanas (p = 0,001) y 6 meses (p = 0,006) en comparación con el valor inicial. El grosor macular central no cambió.



"Especialmente para pacientes con NPDR o PDR sin HRC, podemos seguir adelante y hacer un láser específico y no un láser de dispersión completa, y podemos evitar todos los efectos secundarios que generalmente se observan con el láser de dispersión".

Una buena aportación. La isquemia está en el origen del problema diabético.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA


jueves, 10 de mayo de 2018

DAÑO DIABÉTICO II





Puntos clave de los últimos ensayos clínicos en la enfermedad ocular diabética.

Los ensayos en DME evaluaron regímenes de tratamiento, tratamientos combinados y una nueva vía de administración.

Varios ensayos recientes han examinado enfoques novedosos para el tratamiento del edema macular diabético (EMD):

• El ensayo TREX-DME comparó los resultados de un régimen de tratamiento mensual con anti-VEGF con los logrados con dos regímenes de tratamiento y extensión (TAE).
• El ensayo HULK investigó el papel de la administración de esteroides supracoroidales.
• El protocolo U de la Red de Investigación Clínica de Retinopatía Diabética (DRCR.net) analizó el papel de los esteroides intravítreos en pacientes con DME resistente al tratamiento.



Este artículo revisa algunos de los hallazgos notables de estos ensayos y sus implicaciones para la práctica de la retina.

• En TREX-DME, se observó una carga de tratamiento estadísticamente significativamente menor con el uso de dos regímenes de tratar y extender en comparación con las inyecciones mensuales.
• En el ensayo de la fase HULK 1/2 de administración de esteroides supracoroideos, las ganancias visuales fueron más prominentes en pacientes sin tratamiento previo que en los pacientes tratados previamente.
• En el protocolo U de DRCR.net, la adición de dexametasona intravítrea a la terapia continua con ranibizumab en pacientes con EMD persistente no mejoró la agudeza visual a las 24 semanas en comparación con la monoterapia con ranibizumab.


+TREX-DME. Estudios pivotales previos en DME como RISE y RIDE han demostrado que un régimen de inyección mensual funciona bien para mejorar la visión y disminuir el edema macular. Sin embargo, en la práctica del mundo real, los especialistas en retina no siempre realizan inyecciones mensuales. Por lo tanto, es importante establecer cómo otros algoritmos de tratamiento comúnmente utilizados, como TAE, se comparan con las inyecciones mensuales. Además, las innovaciones en la administración focal de láser también podrían afectar los resultados visuales y anatómicos en esta población de pacientes.



TREX-DME es un ensayo clínico multicéntrico, prospectivo, aleatorizado que compara la eficacia de un algoritmo de dosificación de TAE, con y sin tratamiento láser focal guiado por angiografía, con dosificación mensual para DME que involucra al centro. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a uno de tres grupos: 30 ojos fueron tratados con ranibizumab 0.3 mg (Genentech), 60 ojos fueron tratados con ranibizumab de acuerdo con un protocolo TAE sin fotocoagulación con láser macular (TREX), y 60 ojos fueron tratados de acuerdo con Protocolo TAE con fotocoagulación láser macular guiada por angiografía (GILA).

Los pacientes en los tres grupos recibieron inyecciones mensuales iniciales durante 4 meses. Durante los siguientes 2 años, el grupo mensual continuó recibiendo inyecciones mensuales. En el grupo TREX, el intervalo de tratamiento en cada visita se extendió por 2 semanas, se mantuvo o disminuyó en 2 semanas según el grosor central de la retina del paciente. Los ojos en la cohorte GILA fueron tratados de forma similar a los del grupo TREX pero también recibieron fotocoagulación con láser macular guiado por angiografía con el sistema láser Navilas de 532 nm (OD-OS) en la semana 4 y nuevamente cada 3 meses si existía una fuga de microaneurisma en la fluoresceína angiografía.

Los resultados de un año de TREX-DME se han publicado. En ese intervalo, la dosificación de TAE, con y sin fotocoagulación con láser macular guiada por angiografía, disminuyó significativamente el número de inyecciones administradas al tiempo que proporcionó resultados visuales y anatómicos similares en comparación con la dosis mensual. La adición de fotocoagulación con láser guiada por angiografía a este algoritmo de dosificación no mejoró significativamente los resultados en 1 año.



Los resultados de 2 años de TREX-DME, presentados en la Academia Americana de Oftalmología (AAO) Retina Subpecialty Day 2017 por David M. Brown, MD, indicaron que los resultados observados en 1 año persistieron.3 Mejoras en la mejor agudeza visual corregida (BCVA ) El puntaje de la letra de ETDRS no fue estadísticamente significativamente diferente entre los tres grupos: mensual, +8.3; TREX, +11.4; y GILA, +10.5. Los resultados anatómicos en la tomografía de coherencia óptica de dominio espectral también fueron similares entre los grupos.

Hubo una carga de tratamiento disminuida estadísticamente significativa, que incluyó un menor número de visitas de tratamiento e intervalos de tratamiento más largos, en ambos grupos TAE en comparación con el grupo mensual. Una vez más, agregar la fotocoagulación con láser guiada por angiografía no cambió significativamente los resultados. Se espera que los resultados de 3 años de TREX-DME se presenten en el próximo año.


*ESTUDIO CASCO. El espacio supracoroideo se está explorando como una nueva ruta para la administración de productos farmacéuticos en múltiples enfermedades retinianas y coroideas. El ensayo HULK, un ensayo clínico de fase abierta, multicéntrico 1/2, se diseñó para evaluar la seguridad y eficacia del acetónido de triamcinolona sin conservantes administrado por vía supracoroideal (CLS-TA; Clearside Biomedical) en pacientes con DME. La administración supracoroidea de este agente corticosteroide se realiza con una aguja especialmente diseñada.

Los resultados finales de 6 meses de HULK fueron presentados por Charles C. Wykoff, MD, PhD, en el AAO Retina Subpecialty Day 2017. El estudio incluyó a 10 pacientes no tratados previamente y 10 pacientes previamente tratados con agentes anti-VEGF o esteroides intraoculares. . Los pacientes previamente tratados habían recibido, en promedio, 23 tratamientos previos. CLS-TA se administró en la visita inicial y luego según fue necesario en función del grosor central de la retina en los meses 2 a 5. El grupo sin tratamiento previo también recibió aflibercept (Eylea; Regeneron) en la visita inicial inicial.




A los 6 meses, el número promedio de inyecciones fue de tres en toda la población del estudio. Las ganancias visuales fueron más prominentes en la población sin tratamiento previo (ganancia promedio de 8,5 letras en el grupo sin tratamiento previo frente a 1,1 ganancia media de letras en el grupo tratado previamente). En los resultados anatómicos, el 89% de todos los pacientes tuvieron una reducción del 50% o más en el espesor de la retina central en 6 meses. No se observaron eventos adversos oculares o sistémicos graves. Se iniciaron los medicamentos para la reducción de la presión intraocular (PIO) en el 15% de los pacientes, y el 10% de los pacientes tuvieron una elevación de la PIO> 10 mm Hg.

Se está llevando a cabo un ensayo más grande que examina el papel de CLS-TA en DME. El ensayo TYBEE es un ensayo multicéntrico, aleatorizado, enmascarado y controlado de fase 2 en el que pacientes sin tratamiento previo se asignan aleatoriamente a un brazo de combinación para recibir CLS-TA supracoroideo junto con aflibercept intravítreo o un brazo de control que recibe monoterapia con aflibercept.



*PROTOCOLO U. El protocolo U fue un estudio realizado por los investigadores de DRCR.net que se centró en pacientes con DME con compromiso central persistente y deterioro de la agudeza visual a pesar de los tratamientos previos. El objetivo del estudio fue comparar la combinación de la terapia con esteroides y anti-VEGF con la monoterapia anti-VEGF con respecto a la agudeza visual y los resultados anatómicos.

Para establecer que los inscritos eran resistentes al tratamiento con una respuesta incompleta a la terapia anti-VEGF, los participantes debían cumplir con los criterios preespecificados y debían haber recibido al menos tres inyecciones intravítreas de anti-VEGF dentro de las 20 semanas previas. Además, durante la fase inicial, los pacientes del estudio recibieron tres inyecciones adicionales de ranibizumab con aproximadamente 4 semanas de diferencia para asegurar que todos los ojos incluidos realmente tuvieran DME persistente. Posteriormente, los ojos que cumplían los criterios para DME persistente después de la fase inicial se asignaron aleatoriamente a 0,7 mg de implante intravítreo de dexametasona (Ozurdex; Allergan) (65 ojos) o tratamiento simulado (64 ojos) combinados con ranibizumab intravítreo mensual. El implante de dexametasona se administró al inicio del estudio y se pudo volver a administrar a las 12 semanas en ojos con edema persistente. El punto final del estudio fue de 6 meses.

Raj K. Maturi, MD, presentó los hallazgos del Protocolo U en el AAO 2017 Retina Subpecialty Day, 5 y los resultados también se publicaron recientemente.6 No se observaron diferencias estadísticamente significativas en la agudeza visual entre los dos grupos en el punto final del estudio de 24. semanas. El cambio en la AVMC fue de +2,7 letras en el grupo de combinación y +3,0 letras en el grupo de monoterapia con ranibizumab (p = 0,73). La proporción de ojos que lograron una ganancia de BCVA de ≥15 letras fue significativamente mayor en el grupo de combinación que en los ojos que recibieron monoterapia con ranibizumab (11% frente a 2%, P = .03). Sin embargo, el tratamiento combinado también se asoció con una tendencia hacia una mayor tasa de pérdida de AVC ≥10 letras, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa (13% versus 6%, p = 0,09).

Con respecto a los resultados anatómicos, en la OCT, aproximadamente la mitad (52%) de los pacientes que recibieron tratamiento combinado tenían una retina plana, mientras que solo un tercio (31%) de los que estaban en el grupo de monoterapia anti-VEGF sí lo hizo. Se incluyeron tanto pacientes fáquicos como pseudofáquicos, pero el estudio no fue potenciado para determinar la diferencia entre los resultados en los dos grupos. En el grupo de combinación, el 29% de los pacientes experimentó un aumento de la PIO o requirió tratamiento con gotas que disminuyen la PIO. Ningún paciente en el grupo de monoterapia con ranibizumab lo hizo.



Estos estudios destacan conceptos importantes en el tratamiento de DME. Abordan cuestiones que son pertinentes para cada especialista en retina. Los protocolos de tratamiento basados ​​en evidencia conducirán a mejores resultados visuales y anatómicos y podrían minimizar la carga de tratamiento. El tratamiento de DME persistente es siempre un desafío y ahora comprendemos mejor el papel de los tratamientos combinados. Además, los enfoques terapéuticos novedosos podrían cambiar la forma en que cuidamos a nuestros pacientes en el futuro.

Hay que reducir la carga de tratamiento. No podemos olvidar que la isquemia está en el origen de la diabetes. Y estos tratamientos, por via indirecta, la incrementan.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA



viernes, 4 de mayo de 2018

UNA GRAN DESGRACIA



Cuando acabaremos de meter la patita usando embriones para nuestro "falso provecho". Todo científico "medico" sabe lo que es matar, y debe saber lo que es un embrión.

 Dejo en el blog el ultimo "ensayo" al respecto. Y por supuesto sin foto alguna. 


Investigadores prueban un implante retiniano basado en células madre para la DMAE seca con resultados alentadores

Los médicos e investigadores del Roski Eye Institute de la USC han colaborado con otras instituciones de California para demostrar que un implante retiniano basado en células madre es posible en personas con degeneración macular avanzada relacionada con la edad seca. Los resultados de su estudio de fase 1 / 2a, que fue financiado en parte por el Instituto de Medicina Regenerativa de California, se publicaron hoy en Science Translational Medicine.

El tratamiento, que consiste en una capa de células del epitelio pigmentario de la retina derivadas de células madre embrionarias humanas sobre una estructura de soporte ultradelgada, fue implantado en la retina de cuatro pacientes por un cirujano del USC Roski Eye Institute. Los pacientes fueron seguidos por hasta 1 año para evaluar su seguridad. No hubo eventos adversos graves relacionados con el implante o el procedimiento quirúrgico, lo que indica que el tratamiento fue bien tolerado. También hubo pruebas de que el implante se integró con el tejido retinal de los pacientes, lo cual es esencial para que el tratamiento pueda mejorar la función visual.

"Esta es la primera prueba en humanos de este nuevo implante basado en células madre, que está diseñado para reemplazar una capa de células individuales que degenera en pacientes con degeneración macular relacionada con la edad seca", dice el autor principal y cirujano del estudio Amir H. Kashani, MD, PhD, profesor asistente de oftalmología clínica en la Keck School of Medicine de la USC. "Este implante tiene el potencial de detener la progresión de la enfermedad o incluso mejorar la visión de los pacientes". Demostrar su seguridad en humanos es el primer paso para lograr ese objetivo ".

La degeneración macular seca relacionada con la edad es el tipo más común de degeneración macular relacionada con la edad. Con el tiempo, puede llevar a la pérdida de la visión central, lo que puede disminuir la capacidad de las personas para realizar tareas diarias como leer, escribir, conducir y ver caras. La degeneración macular relacionada con la edad afecta aproximadamente a 1,7 millones de estadounidenses y se prevé que aumente a casi 3 millones en 2020. Es una de las principales causas de discapacidad visual severa en adultos mayores de 65 años.

Como parte del estudio, el equipo de investigación también realizó una evaluación preliminar de la eficacia de la terapia. Un paciente mejoró la agudeza visual, que se midió por la cantidad de letras que podían leer en una tabla optométrica, y dos pacientes tuvieron ganancias en la función visual, que se midió por la forma en que podrían usar el área de la retina tratada con el implante . Ninguno de los pacientes mostró evidencia de progresión en la pérdida de visión.

"Nuestro estudio muestra que este único implante retiniano basado en células madre hasta ahora es bien tolerado, y los resultados preliminares sugieren que puede ayudar a las personas con degeneración macular avanzada relacionada con la edad seca", dice el coautor e inventor principal del implante Mark S. Humayun. , MD, PhD, director del USC Institute for Biomedical Therapeutics, codirector del USC Roski Eye Institute, investigador principal afiliado de Eli y Edythe Broad Center para Medicina Regenerativa e Stem Cell Research en USC y profesor universitario de Oftalmología en el Keck School.

Y tampoco se firma.



martes, 1 de mayo de 2018

CAUSA-EFECTO...NO




Relación entre la periodontitis crónica y la degeneración macular asociada a la edad

Los investigadores Hyun Hong y Pachiappan Arjunan del Colegio Dental de Georgia, en la Universidad de Augusta, Estados Unidos, han descubierto una relación entre la periodontitis crónica y la degeneración macular asociada a la edad (DMAE), una de las principales causas de pérdida irreversible de la visión en personas de edad avanzada.

"Este es el primer estudio que demuestra el vínculo entre la patología infecciosa oral y la patogénesis de la DMAE", y que la bacteria Porphyromonas gingivalis" puede invadir las células epiteliales de pigmento retiniano humano y aumentar los genes relacionados con dicha degeneración, que podrían ser las moléculas diana de ambas enfermedades", ha declarado Arjunan, investigador principal del proyecto.



Ambos investigadores lo han hecho público durante la 47 Reunión Anual de la Asociación Americana de Investigación Dental (AADR), celebrada en conjunto con la 42 ª Reunión Anual de la Asociación Canadiense de Investigación Dental (CADR).

En concreto, explicaron que uno los principales organismos causantes de periodontitis, Porphyromonas gingivalis, tiene la capacidad de invadir células epiteliales, fibroblastos y células dendríticas.
"Nuestro estudio fue diseñado con el objetivo de interrogar el papel de Porphyromonas gingivalis y su infección mediada por fimbriae de células epiteliales de pigmento retiniano humano y retina de ratones retroorbitalmente inyectada, revelando así posibles vínculos moleculares" entre periodontitis crónica y degeneración de la retina, comenta Hong.

En cuanto a la realización del estudio, se ha visto que las células epiteliales de pigmento retinal humano se infectaron con dicha bacteria y sus cepas mutantes isogénicas y los genes se analizaron mediante qPCR.
Los resultados mostraron que las células epiteliales del pigmento retiniano humano toman Pg381 y que la qPCR muestra un aumento significativo en los niveles de expresión de los genes, importante en los marcadores de inmunosupresión y angiogénesis/neovascularización en comparación con el control no infectado.



Además, ciertos genes relacionados con la regulación del complemento se regularon positivamente, mientras que otros se regularon negativamente. En un modelo de ratón, los efectos relacionados con la degeneración en las retinas del ratón se indujeron mediante inyección de dicha bacteria causante de la periodontitis en comparación con el grupo de control.

Hacen falta más trabajos; pensamos que pudiera tener influencia, pero no que incida directamente en la patogenia de la DMAE.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA