TROMBOSIS y TRIAMCINOLONA

La oclusión de la vena retiniana (RVO) es una de las enfermedades vasculares de la retina más comunes , con una prevalencia de aproximadamente 0,5% a 1%. Tiene una presentación en dos formas, oclusión de la vena central retiniana (OVCR) y oclusión de la rama venosa retiniana (BRVO) que afectan a los vasos para centrales o más pequeños . El bloqueo inicial compromete la circulación de la retina y conduce a la isquemia y al aumento de la producción de productos genéticos regulados por la hipoxia. Estos productos , en particular el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), provocan edema macular, una causa importante de pérdida de visión en RVO. Se ha demostrado que los agentes dirigidos a VEGF son un tratamiento efectivo del edema macular en RVO.

En ensayos de fase 3 para OVCR y BRVO, BRAVO4 y de crucero, 5 pacientes que recibieron ranibizumab ganaron mensuales de entre 15 y 18 caracteres en el mes 6 y mantenido en gran medida .

Dada esta respuesta robusta, los agentes anti-VEGF se consideran una terapia de primera línea para la RVO con edema macular. Sin embargo, la carga de tratamiento sigue siendo alta. El seguimiento a más largo plazo sugiere que la mayoría de los pacientes tienen actividad persistente, definida como líquido en las imágenes. En el segundo año, 66% de los sujetos en COPERNIC todavía tenían edema y requirieron aproximadamente 3 inyecciones más.

Las inyecciones de acetónido de triamcinolona (TA) a intervalos de cuatro meses, mostró una eficacia en pacientes con edema macular en OVCR y la puntuación trial. La media de cambio en la visión favoreció TA en la observación por 11 letras; sin embargo, representó una pérdida de 1 letra frente a 12 letras de la línea de base, respectivamente.

Un implante de dexametasona inyectable, administrado a intervalos de 6 meses, también mostró resultados similares. El pico de ganancia de la agudeza visual se produjo al mes , con 10 letras obtenidas en el grupo de tratamiento en comparación con tres letras en el groupo control sin tratamiento. Del mismo modo, 29% de los paciente logra ≥3 líneas de agudeza visual a ganancia mes 2 vs 11% de sujetos de control.

Para hacer frente a esta necesidad no satisfecha, la inyección supracoroidal está siendo desarrollado como un enfoque novedoso para lanzar en breve. En contraste con la inyección intravítrea, la inyección supracoroidal tiene el potencial para maximizar el beneficio y minimizar los efectos secundarios de la administración de esteroides.

  

Recientemente, en la fase 2 del ensayo, el estudio Tanzanite,  examina la seguridad y eficacia de la combinación de el corticoide suprachoroideo CLS-TA (4 mg) con aflibercept intravítrea (2 mg),  en comparación con aflibercept (2 mg) solo en un paciente con RVO y edema macular. Este ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado y enmascarado inscribió a 46 pacientes en el transcurso de 1 año. Cada sujeto tenía una afectación ocular por el edema macular debido a la oclusión venosa retiniana en el último año, con una mejor agudeza visual corregida (MAVC) aproximadamente entre 20/40 y 20/400 . El grosor del subcampo central (CST) o cada ojo afectado fue ≥310 μm en la tomografía de coherencia óptica de dominio espectral (SD-OCT). Todos los ojos de estudio eran nuevos al tratamiento anti-VEGF y, o bien novedosos a la terapia con corticosteroides o después de un período de lavado mínimo de tres meses (-esteroide específico).

El resultado primario del estudio de Tanzanite fue el número de retratamientos de aflibercept requeridos. El objetivo fue evaluar el potencial de la combinación de CLS-TA y aflibercept para tener un efecto de mayor duración sobre el edema macular que aflibercept solo y, por lo tanto, necesitan menos retratamiento. Para el caso, el 78% de los sujetos en el grupo de terapia de combinación no requirió retratamiento durante todo el estudio, en comparación con el 30% en el grupo de monoterapia con aflibercept (p = 0,003).

En cuanto a los puntos finales secundarios, el grupo de combinación tiene ganancias incrementales positivas tanto en la agudeza visual como en los resultados anatómicos. La mejoría media con respecto a la visión basal favoreció al grupo de combinación en todos los puntos de tiempo y fue estadísticamente significativa en su cénit 2 o aproximadamente 20 letras ganadas (12 letras en el grupo aflibercept). En el 2ºmes , el 61% de los pacientes que recibieron CLS-TA / aflibercept ganaron ≥15 letras en comparación con el 39% que recibieron aflibercept solo.

Los resultados anatómicos medidos con SD-OCT también favorecieron al grupo de combinación en todo momento. El brazo de combinación (CST 731 μm) y el brazo de control (728 μm) tenían CST basales equilibradas. El tratamiento de combinación logró y CST normalizada por debajo de 290 μm en todos los puntos temporales. Los pacientes con monoterapia con aflibercept inicialmente experimentaron una disminución a 323 μm, pero con un rebote posterior a una CST en el rango de 380 μm.

Los primeros resultados del estudio de Tanzanite sugieren que la inyección supracoroidea o CLS-TA es bien tolerada. También puede tener el potencial de aumentar la eficacia o el tratamiento anti-VEGF y reducir la carga de tratamiento en el edema macular secundario a RVO, uno de los trastornos vasculares retinianos más frecuentes. Si bien la monoterapia con anti-VEGF tiene una modalidad de primera línea efectiva en este contexto, el 50% o más de los pacientes aún requieren tratamientos anti-VEGF en curso 4 años después del inicio. Disminuir la cantidad de tratamientos necesarios representa un beneficio inherente y tangible para el paciente.

La posibilidad de una regresión es una preocupación con el tratamiento de reducción, ya sea a través de tratamientos necesarios o protocolos de extensión. Un estado de "declive gradual" puede confundirse con uno de mantenimiento.

Si bien los resultados del estudio de Tanzanite son alentadores, es importante recordar que se trata de un ensayo de fase 2 (46 pacientes, 3 meses) y, por lo tanto, de alcance limitado. Se necesitan ensayos más grandes con un seguimiento más prolongado, especialmente dado que la formación de cataratas y la elevación de la PIO pueden verse exacerbadas después de múltiples administraciones de esteroides. A tal efecto, actualmente se están llevando a cabo 2 ensayos de fase 3, cada uno evaluando 460 pacientes durante 12 meses, y esperamos abordar estas cuestiones en el futuro cercano. Si se corroboran los primeros resultados, se traducirá en un cambio de paradigma en la gestión o RVO.

Buen trabajo. Esperemos a mejorar los resultados estadísticos, y los resultados de trabajos con más pacientes.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA