RETINOGRAFIAS II

Algunos fondo de ojo con una leve explicación.

Sencillos y claros.

Algunos casos son algo técnicos, pero esperamos ayudar.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA

RETINOGRAFIAS I

Os adjunto algunas retinografias significativas.

Intentaré ser lo más sencillo y claro posible.

Agradecido por todo. 

OFTALMÓLOGO ESTEPONA

GRACE

Más de 300 especialistas se reúnen para analizar lo último y más puntero de esta subespecialidad oftalmológica en un encuentro organizado por Allergan.

El Instituto de Microcirugía Ocular (IMO) acoge este fin de semana en Barcelona la sexta edición de Enlighten, una reunión internacional de especialistas en retina promovida por la compañía farmacéutica Allergan. Bajo la dirección del Dr. Marc D de Smet (Suiza), la Dra. AnatLoewenstein (Israel) y el Dr. Borja Corcóstegui (director médico de IMO), el encuentro contará con la participación de más de 300 oftalmólogos para debatir sobre las últimas innovaciones en una disciplina en constante evolución y cuyo mayor reto es “lograr que cada vez más pacientes puedan conservar una visión útil toda la vida”, según los expertos.

Para lograr este objetivo, “cabe destacar los importantes avances en técnicas diagnósticas, que, gracias al uso de instrumentos de última generación, permiten obtener imágenes de la retina con un grado de detalle nunca antes alcanzado”, explica el Dr. Corcóstegui. Es el caso de los nuevos sistemas de ópticas de precisión microscópica (Adaptative Optics) para ver directamente las células retinianas. Como explica la Dra. Anniken Burés, especialista de IMO y ponente del Enlighten, “al actuar como un microscopio, son especialmente útiles en patologías de origen genético, como la degeneración macular asociada a la edad (DMAE) o las distrofias de retina”.

La resolución de estas nuevas ópticas es incluso superior a la ofrecida por la tomografía de coherencia óptica (OCT), que ya permite ver tejidos de hasta 5 micras de tamaño y que, en los últimos años, se ha convertido en una de las mayores revoluciones tecnológicas y una prueba esencial en el diagnóstico y seguimiento de las patologías retinianas. Precisamente, una de las novedades más recientes, que centrará gran parte de la atención en el Enlighten, es la integración de la OCT y la angiografía, la nueva angio-OCT, que utiliza rayos de luz para obtener, en apenas 3 segundos, imágenes tridimensionales del fondo de ojo y, con ello, permite visualizar los vasos sanguíneos en las diferentes capas específicas de la retina.

Además de su alta precisión, la angio-OCT tiene como gran ventaja el hecho de tratarse de una técnica mínimamente invasiva para el paciente. “A diferencia de la angiografía convencional, larga y molesta, no requiere la inyección de una sustancia de contraste que tinte y haga posible distinguir las estructuras vasculares. De este modo, permite ganar en rapidez y evitar posibles efectos adversos, pudiéndose repetir con más frecuencia para un mejor monitoreo en pacientes con DMAE, retinopatía diabética u otras enfermedades vasculares de la retina”, destaca la oftalmóloga de IMO, centro pionero en España en el uso de estos equipos.  

Más allá de las mejoras en el diagnóstico por la imagen, otra cuestión de interés que se abordará en el Enlighten es el desarrollo de nuevos protocolos de tratamiento, especialmente enfocados en el edema macular diabético (principal causa de disminución de la agudeza visual en pacientes con diabetes). Según avanza la Dra. Burés, “hablaremos del implante de dexametasona (corticoide), cuyo uso demuestra que cada vez se tiene más en cuenta el componente inflamatorio de la enfermedad. No obstante, se siguen aplicando otras estrategias que actúan sobre el componente vascular, como los fármacos que inhiben el VEFG, un factor que aumenta la permeabilidad de los vasos sanguíneos de la retina. Utilizar una alternativa u otra depende del criterio del oftalmólogo y de las características del ojo y de la patología de cada paciente”.

Agradecemos estas nuevas aportaciones para mejorar el diagnóstico de la patología retiniana. Aquí con los medios disponibles nos va bien. Los implantes los sustituimos por infiltraciones subtenonianas, que junto a las IV, se complementan bien. A la espera.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA

DOBESILATO

La asociación entre las drogas antiplaquetarias o anticoagulantes y las hemorragia retiniana o subretiniana, se ve influenciado por una hipertensión arterial.

Dicha evaluación entre pacientes con DMAE en el estudio comparativo se denomina CATT, y os resumimos dicho estudio..

La población mayor de 65 años, en constante aumento, padece patologías asociadas con la edad como enfermedades cardiovasculares y DMAE. Las drogas antiplaquetarias como la aspirina, y los anticoagulantes como warfarina y clopidogrel se usan normalmente para tratar las enfermedades cardiovasculares. Su uso está  asociado con riesgo de sangrado intracerebral y hemorragia gastrointestinal. Este efecto está menos claro en las hemorragias oculares.

Varios estudios has investigado la asociación entre antiplaquetarios o anticoagulantes y hemorragia en pacientes con DMAE, pero con resultados contradictorios y no definitivos. En el presente estudio se evaluó tal asociación en los participantes del CATT. En dicho estudio se identificaron una gran cantidad de casos de hemorragia retiniana o subretiniana  y se obtuvo información sobre el uso de antiplaquetarios o anticoagulantes, proporcionando una oportunidad para estudiar esta asociación.

Los participantes del CATT con DMAE neovascular activa no tratada (1185), fueron evaluados para determinar la presencia y dimensión de hemorragia subretiniana . Se evaluó la asociación con el uso de drogas antiplaquetarias o anticoagulantes.

En el CATT más de la mitad de los participantes padecieron hemorragia retiniana o subretiniana, y la mayoría (84%) fue menor a la superficie de un disco. No hubo una asociación general sobre el uso de drogas antiplaquetarias o anticoagulantes y la presencia y dimensión de la hemorragia.

Tampoco hubo asociación entre los pacientes que tomaban altas dosis de dichas drogas por períodos prolongados. Sin embargo, entre los participantes con hipertensión, el uso de antiplaquetarios y anticoagulantes estuvo asociado con una mayor proporción de hemorragias, pero no con la dimensión de la hemorragia o con nuevas hemorragias en los años 1 y 2. Tres estudios numerosos sobre la misma asociación obtuvieron resultados diferentes.

Otros estudios importantes, en cambio, tampoco encontraron una asociación. Las diferencias entre los resultados de los estudios pueden deberse al tamaño de la muestra, selección de participantes, dosis e intensidad de las drogas antiplaquetarias o anticoagulantes y método para determinar la presencia de hemorragia y tipo de hemorragia investigado.

El CATT determinó la presencia y tamaño de la hemorragia de acuerdo a fotografías de fondo de ojo en color y el uso de drogas antiplaquetarias o anticoagulantes mediante entrevista estándar. Los evaluadores no especificaron la ubicación de la hemorragia. Es importante señalar que se excluyeron del estudio pacientes con hemorragia de vítreo o agudeza visual peor que 20/320, mientras que los demás estudios consideraron tanto hemorragias subretinianas como de vítreo determinadas principalmente mediante examen clínico. 

Dado que la hemorragia ocular está asociada con pérdida de visión, los pacientes con DMAE se preocupan por el riesgo de hemorragia. Algunos oftalmólogos se ven tentados de recomendar a los pacientes que eviten estas drogas que podrían causar hemorragia, pero generalmente se las prescribe por el riesgo de su vida.

Tanto el presente estudio como los estudios sobre retinopatía diabética no encuentran pruebas de una asociación que indique que se deba interrumpir la medicación. Nuestros resultados indican que las drogas antiplaquetarias o anticoagulantes están asociadas con aumento del riesgo de hemorragia retiniana en pacientes con hipertensión. Esto es importante ya que los pacientes no hipertensos que necesiten dicha medicación deberían seguir tomándola sin temor a sufrir hemorragias oculares. 

La mayoría de las hemorragias retinianas y subretinianas de los participantes del CATT fueron de una superficie inferior a un disco. Entre todos los participantes de CATT, el uso de antiplaquetarios o anticoagulantes no estuvo asociado significativamente con hemorragia, pero sí lo estuvo en los participantes con hipertensión.

En nuestra casuística, no tenemos datos relevantes de dichas hemorragias en concomitancia con antiagregantes y/o anticoagulantes. Las hipertensiones arteriales sí influyen negativamente, especialmente cuando hay componentes tensionales de estrés. El dobesilato de calcio nos ayuda en dichas situaciones.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA

ANTIAGREGANTES e HIPERTENSIÓN

  

Los fármacos antiplaquetarios pueden aumentar el sangrado de la retina en la degeneración macular húmeda

Los medicamentos anticoagulantes y antiplaquetarios pueden aumentar el riesgo de hemorragia retiniana y subretiniana en un 50% en personas que tienen una combinación de degeneración neovascular macular relacionada con la edad (DMAE NV) y una hipertensión sistémica, según los investigadores.

Si otras investigaciones confirman el hallazgo de un nuevo análisis de los datos post hoc, los médicos tendrán que sopesar el riesgo de hemorragia retiniana contra el riesgo de apoplejía y ataque cardiaco, según el primer autor Gui-shuang Ying, PhD.

"Ellos tienen que equilibrar cual es el riesgo más alto y cual es la enfermedad más grave", dijo el Dr. Ying, profesor  de la Universidad de Pensilvania en Filadelfia.

El número de adultos mayores está aumentando en los Estados Unidos, y hay una alta prevalencia de enfermedades cardiovasculares tratados con antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes, así como una alta prevalencia de DMAE NV en esta población.

Anteriores estudios que examinaron los efectos de estos fármacos sobre la hemorragia ocular han llegado a conclusiones contradictorias. En un esfuerzo por arrojar luz sobre la cuestión, se analizaron los datos de las comparaciones de DMAE  (CATT). En este estudio, los investigadores asignaron aleatoriamente a los participantes de 43 centros en los Estados Unidos para recibir ranibizumab mensual, bevacizumab mensual, o ranibizumab y bevacizumab, según fuese necesario.

Los participantes tenían 50 años o mas, con neovascularización coroidea activa de namd en el ojo del estudio y la agudeza visual entre 20/25 y 20/30 sobre las pruebas de agudeza visual electrónica. Se excluyeron los ojos con hemorragia vítrea actual o la retinopatía diabética que puede requerir intervención médica o quirúrgica durante los 2 años de ensayo de seguimiento.

Los participantes proporcionaron información sobre las enfermedades cardiovasculares e hipertensión al inicio del estudio. Proporcionaron información sobre el uso de antiagregantes y anticoagulantes al inicio del estudio y cada 4 semanas.

Los investigadores obtuvieron fotografías en color estereoscópicas, y angiografía con fluoresceína de la mácula al inicio del estudio y después de 1 y 2 años de seguimiento.

Los investigadores definieron la hipertensión sistólica basal como la presión arterial al menos 160 mm Hg, la presión arterial diastólica de al menos 95 mm de Hg, o un historial sobre su hipertensión.

Entre los 1165 participantes con fotografías del fondo de ojo graduables, 608 (52,2%) utilizan uno o más fármacos antiplaquetarios o anticoagulantes al inicio del estudio, 514 (44,1%) con sólo medicamentos antiplaquetarios, 77 (6,6%) con sólo los medicamentos anticoagulantes, y 17 pacientes (1,5% ) con ambos tipos de medicación.

El uso más frecuente de estos fármacos eran aspirina (69,4%), warfarina (14,7%) y clopidogrel (11,4%). Al inicio del estudio, la duración media de toma de antiplaquetarios o anticoagulantes fue de 6,6 años.

Al inicio del estudio, 724 (62,1%) de los participantes con fotografías graduables tenían hemorragia retiniana o subretiniana. De estos, el 84,4% eran de una área de disco (DA) o menos, el 8,1% eran de 1 a 2 Das, y el 7,5% tenía más de 2 DA.

Los participantes con hemorragias al inicio del estudio eran mayores en promedio y tenía ligeramente más baja la presión arterial diastólica media, pero tenían una historia similar de enfermedades cardiovasculares,  hipertensión, diabetes, osteoartritis y artritis reumatoide

De los 608 participantes que tomaban antiagregantes o anticoagulantes , el 64,5% tenían hemorragia retiniana o subretiniano. En comparación, el 59,6% de los 507 participantes no tomaban fármacos antiplaquetarios o anticoagulantes . La diferencia no fue estadísticamente significativa (odds ratio ajustada [ORa], 1,23; intervalo de confianza del 95%, 0,97 - 1,56; P = 0,09).

Ajustar por edad, sexo, tabaquismo, antecedentes de enfermedad cardiovascular, y la neovascularización coroidea sólo redujo la fuerza de la asociación (ORa, 1,18; intervalo de confianza del 95%, 0,91 - 1,51; P = 0,21).

Del mismo modo, los investigadores no encontraron una asociación estadísticamente significativa entre la hemorragia y, o bien antiplaquetarios o anticoagulantes considerados por separado, o entre las hemorragias y cualquier medicamento en particular de estas clases. Eso no cambió cuando los investigadores observaron la dosis o la duración del anticoagulante o antiagregante uso.

Sin embargo, cuando los investigadores restringieron su análisis a los participantes con hipertensión al inicio del estudio, el 66,8% de los que tomaron antiplaquetarios o anticoagulantes habían tenido hemorragias retinianas o subretiniana en comparación con el 56,4% de los que no tomaron los medicamentos. Esta diferencia fue estadísticamente significativa (ORa, 1,48; P = 0,01).

Mirando específicamente a la clase de medicamentos, los investigadores encontraron que los participantes con hipertensión que tomaron antiplaquetarios tenían un aumento del riesgo estadísticamente significativo para hemorragias subretinianas o retinianas (P = .02), pero los que tomaron anticoagulantes no lo hicieron (P = .42). Cuando se analiza por tipo de medicamento, el riesgo se observó específicamente entre los usuarios de aspirina (ORa: 1,5; P = 0,01) y los usuarios de clopidogrel (ORa, 2,4; p = 0,01).

El uso de antiagregante plaquetario y el uso de anticoagulantes no se asoció con el tamaño de la hemorragia retiniana o subretiniana al inicio del estudio, ni con hemorragias retinianas o subretiniana recurrentes, incluso entre los pacientes con hipertensión. Tampoco era el uso de anticoagulantes o antiplaquetarios asociado con un mayor riesgo de hemorragia entre los participantes con presión arterial normal.

Algunos estudios anteriores han producido resultados similares, mientras que otros no han encontrado una asociación entre hemorragias subretinianas y retinianas en todos los pacientes con DMAE NV que tomaron antiplaquetarios y anticoagulantes, o no han encontrado una asociación en absoluto.

Una explicación de los diferentes resultados en este estudio podría ser la exclusión de los pacientes con hemorragia vítrea y los pacientes con la agudeza visual de menos de 20/30.

El estudio confirma la importancia de verificar si la presión arterial de los pacientes está bajo control cuando son diagnosticados con DMAE húmeda, según Pravin U. Dugel, MD, quien no estuvo asociado con el estudio.

Los médicos también deben informar a los pacientes que puedan correr un mayor riesgo de hemorragia retiniana o subretiniana cuando tienen DMAE NV y hipertensión, según el Dr. Dugel, de la Retina Consultants of Arizona en Phoenix, Arizona, y profesor clínico de oftalmología de la Universidad del Instituto del Sur de California , la Escuela de Medicina Keck de la Universidad del Sur de California en Los Ángeles.

En general, él no aconseja a los pacientes dejar de tomar medicamentos anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios prescritos porque el riesgo de un ataque al corazón o accidente cerebrovascular es mayor que el riesgo de una hemorragia ocular. Y eso es probablemente el enfoque de la mayoría de los oftalmólogos .

Gracias por dicho estudio; lo valoramos .

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