Puntos
clave de los últimos ensayos clínicos en la enfermedad ocular diabética.
Los
ensayos en DME evaluaron regímenes de tratamiento, tratamientos combinados y
una nueva vía de administración.
Varios
ensayos recientes han examinado enfoques novedosos para el tratamiento del
edema macular diabético (EMD):
•
El ensayo TREX-DME comparó los resultados de un régimen de tratamiento mensual
con anti-VEGF con los logrados con dos regímenes de tratamiento y extensión
(TAE).
•
El ensayo HULK investigó el papel de la administración de esteroides
supracoroidales.
•
El protocolo U de la Red de Investigación Clínica de Retinopatía Diabética
(DRCR.net) analizó el papel de los esteroides intravítreos en pacientes con DME
resistente al tratamiento.
Este
artículo revisa algunos de los hallazgos notables de estos ensayos y sus
implicaciones para la práctica de la retina.
•
En TREX-DME, se observó una carga de tratamiento estadísticamente
significativamente menor con el uso de dos regímenes de tratar y extender en
comparación con las inyecciones mensuales.
•
En el ensayo de la fase HULK 1/2 de administración de esteroides
supracoroideos, las ganancias visuales fueron más prominentes en pacientes sin
tratamiento previo que en los pacientes tratados previamente.
•
En el protocolo U de DRCR.net, la adición de dexametasona intravítrea a la terapia
continua con ranibizumab en pacientes con EMD persistente no mejoró la agudeza
visual a las 24 semanas en comparación con la monoterapia con ranibizumab.
+TREX-DME.
Estudios pivotales previos en DME como RISE y RIDE han demostrado que un
régimen de inyección mensual funciona bien para mejorar la visión y disminuir
el edema macular. Sin embargo, en la práctica del mundo real, los especialistas
en retina no siempre realizan inyecciones mensuales. Por lo tanto, es
importante establecer cómo otros algoritmos de tratamiento comúnmente
utilizados, como TAE, se comparan con las inyecciones mensuales. Además, las
innovaciones en la administración focal de láser también podrían afectar los
resultados visuales y anatómicos en esta población de pacientes.
TREX-DME
es un ensayo clínico multicéntrico, prospectivo, aleatorizado que compara la
eficacia de un algoritmo de dosificación de TAE, con y sin tratamiento láser
focal guiado por angiografía, con dosificación mensual para DME que involucra
al centro. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a uno de tres grupos:
30 ojos fueron tratados con ranibizumab 0.3 mg (Genentech), 60 ojos fueron
tratados con ranibizumab de acuerdo con un protocolo TAE sin fotocoagulación
con láser macular (TREX), y 60 ojos fueron tratados de acuerdo con Protocolo
TAE con fotocoagulación láser macular guiada por angiografía (GILA).
Los
pacientes en los tres grupos recibieron inyecciones mensuales iniciales durante
4 meses. Durante los siguientes 2 años, el grupo mensual continuó recibiendo
inyecciones mensuales. En el grupo TREX, el intervalo de tratamiento en cada
visita se extendió por 2 semanas, se mantuvo o disminuyó en 2 semanas según el
grosor central de la retina del paciente. Los ojos en la cohorte GILA fueron
tratados de forma similar a los del grupo TREX pero también recibieron
fotocoagulación con láser macular guiado por angiografía con el sistema láser
Navilas de 532 nm (OD-OS) en la semana 4 y nuevamente cada 3 meses si existía
una fuga de microaneurisma en la fluoresceína angiografía.
Los
resultados de un año de TREX-DME se han publicado. En ese intervalo, la
dosificación de TAE, con y sin fotocoagulación con láser macular guiada por
angiografía, disminuyó significativamente el número de inyecciones
administradas al tiempo que proporcionó resultados visuales y anatómicos
similares en comparación con la dosis mensual. La adición de fotocoagulación
con láser guiada por angiografía a este algoritmo de dosificación no mejoró
significativamente los resultados en 1 año.
Los
resultados de 2 años de TREX-DME, presentados en la Academia Americana de
Oftalmología (AAO) Retina Subpecialty Day 2017 por David M. Brown, MD,
indicaron que los resultados observados en 1 año persistieron.3 Mejoras en la
mejor agudeza visual corregida (BCVA ) El puntaje de la letra de ETDRS no fue
estadísticamente significativamente diferente entre los tres grupos: mensual,
+8.3; TREX, +11.4; y GILA, +10.5. Los resultados anatómicos en la tomografía de
coherencia óptica de dominio espectral también fueron similares entre los
grupos.
Hubo
una carga de tratamiento disminuida estadísticamente significativa, que incluyó
un menor número de visitas de tratamiento e intervalos de tratamiento más
largos, en ambos grupos TAE en comparación con el grupo mensual. Una vez más,
agregar la fotocoagulación con láser guiada por angiografía no cambió
significativamente los resultados. Se espera que los resultados de 3 años de
TREX-DME se presenten en el próximo año.
*ESTUDIO
CASCO. El espacio supracoroideo se está explorando como una nueva ruta para la
administración de productos farmacéuticos en múltiples enfermedades retinianas
y coroideas. El ensayo HULK, un ensayo clínico de fase abierta, multicéntrico
1/2, se diseñó para evaluar la seguridad y eficacia del acetónido de triamcinolona
sin conservantes administrado por vía supracoroideal (CLS-TA; Clearside
Biomedical) en pacientes con DME. La administración supracoroidea de este
agente corticosteroide se realiza con una aguja especialmente diseñada.
Los
resultados finales de 6 meses de HULK fueron presentados por Charles C. Wykoff,
MD, PhD, en el AAO Retina Subpecialty Day 2017. El estudio incluyó a 10
pacientes no tratados previamente y 10 pacientes previamente tratados con
agentes anti-VEGF o esteroides intraoculares. . Los pacientes previamente
tratados habían recibido, en promedio, 23 tratamientos previos. CLS-TA se
administró en la visita inicial y luego según fue necesario en función del
grosor central de la retina en los meses 2 a 5. El grupo sin tratamiento previo
también recibió aflibercept (Eylea; Regeneron) en la visita inicial inicial.
A
los 6 meses, el número promedio de inyecciones fue de tres en toda la población
del estudio. Las ganancias visuales fueron más prominentes en la población sin
tratamiento previo (ganancia promedio de 8,5 letras en el grupo sin tratamiento
previo frente a 1,1 ganancia media de letras en el grupo tratado previamente).
En los resultados anatómicos, el 89% de todos los pacientes tuvieron una
reducción del 50% o más en el espesor de la retina central en 6 meses. No se
observaron eventos adversos oculares o sistémicos graves. Se iniciaron los
medicamentos para la reducción de la presión intraocular (PIO) en el 15% de los
pacientes, y el 10% de los pacientes tuvieron una elevación de la PIO> 10 mm
Hg.
Se
está llevando a cabo un ensayo más grande que examina el papel de CLS-TA en
DME. El ensayo TYBEE es un ensayo multicéntrico, aleatorizado, enmascarado y
controlado de fase 2 en el que pacientes sin tratamiento previo se asignan
aleatoriamente a un brazo de combinación para recibir CLS-TA supracoroideo
junto con aflibercept intravítreo o un brazo de control que recibe monoterapia
con aflibercept.
*PROTOCOLO
U. El protocolo U fue un estudio realizado por los investigadores de DRCR.net
que se centró en pacientes con DME con compromiso central persistente y
deterioro de la agudeza visual a pesar de los tratamientos previos. El objetivo
del estudio fue comparar la combinación de la terapia con esteroides y
anti-VEGF con la monoterapia anti-VEGF con respecto a la agudeza visual y los
resultados anatómicos.
Para
establecer que los inscritos eran resistentes al tratamiento con una respuesta
incompleta a la terapia anti-VEGF, los participantes debían cumplir con los
criterios preespecificados y debían haber recibido al menos tres inyecciones
intravítreas de anti-VEGF dentro de las 20 semanas previas. Además, durante la
fase inicial, los pacientes del estudio recibieron tres inyecciones adicionales
de ranibizumab con aproximadamente 4 semanas de diferencia para asegurar que
todos los ojos incluidos realmente tuvieran DME persistente. Posteriormente,
los ojos que cumplían los criterios para DME persistente después de la fase
inicial se asignaron aleatoriamente a 0,7 mg de implante intravítreo de dexametasona
(Ozurdex; Allergan) (65 ojos) o tratamiento simulado (64 ojos) combinados con
ranibizumab intravítreo mensual. El implante de dexametasona se administró al
inicio del estudio y se pudo volver a administrar a las 12 semanas en ojos con
edema persistente. El punto final del estudio fue de 6 meses.
Raj
K. Maturi, MD, presentó los hallazgos del Protocolo U en el AAO 2017 Retina
Subpecialty Day, 5 y los resultados también se publicaron recientemente.6 No se
observaron diferencias estadísticamente significativas en la agudeza visual
entre los dos grupos en el punto final del estudio de 24. semanas. El cambio en
la AVMC fue de +2,7 letras en el grupo de combinación y +3,0 letras en el grupo
de monoterapia con ranibizumab (p = 0,73). La proporción de ojos que lograron
una ganancia de BCVA de ≥15 letras fue significativamente mayor en el grupo de
combinación que en los ojos que recibieron monoterapia con ranibizumab (11%
frente a 2%, P = .03). Sin embargo, el tratamiento combinado también se asoció
con una tendencia hacia una mayor tasa de pérdida de AVC ≥10 letras, aunque la
diferencia no fue estadísticamente significativa (13% versus 6%, p = 0,09).
Con
respecto a los resultados anatómicos, en la OCT, aproximadamente la mitad (52%)
de los pacientes que recibieron tratamiento combinado tenían una retina plana,
mientras que solo un tercio (31%) de los que estaban en el grupo de monoterapia
anti-VEGF sí lo hizo. Se incluyeron tanto pacientes fáquicos como
pseudofáquicos, pero el estudio no fue potenciado para determinar la diferencia
entre los resultados en los dos grupos. En el grupo de combinación, el 29% de
los pacientes experimentó un aumento de la PIO o requirió tratamiento con gotas
que disminuyen la PIO. Ningún paciente en el grupo de monoterapia con ranibizumab
lo hizo.
Estos
estudios destacan conceptos importantes en el tratamiento de DME. Abordan
cuestiones que son pertinentes para cada especialista en retina. Los protocolos
de tratamiento basados en
evidencia conducirán a mejores resultados visuales y anatómicos y podrían
minimizar la carga de tratamiento. El tratamiento de DME persistente es siempre un desafío y ahora
comprendemos mejor el papel de los tratamientos combinados. Además, los
enfoques terapéuticos novedosos podrían cambiar la forma en que cuidamos a
nuestros pacientes en el futuro.
Hay
que reducir la carga de tratamiento. No podemos olvidar que la isquemia está en
el origen de la diabetes. Y estos tratamientos, por via indirecta, la incrementan.
OFTALMÓLOGO
ESTEPONA
