DAÑO DIABÉTICO II

Puntos clave de los últimos ensayos clínicos en la enfermedad ocular diabética.

Los ensayos en DME evaluaron regímenes de tratamiento, tratamientos combinados y una nueva vía de administración.

Varios ensayos recientes han examinado enfoques novedosos para el tratamiento del edema macular diabético (EMD):

• El ensayo TREX-DME comparó los resultados de un régimen de tratamiento mensual con anti-VEGF con los logrados con dos regímenes de tratamiento y extensión (TAE).

• El ensayo HULK investigó el papel de la administración de esteroides supracoroidales.

• El protocolo U de la Red de Investigación Clínica de Retinopatía Diabética (DRCR.net) analizó el papel de los esteroides intravítreos en pacientes con DME resistente al tratamiento.

Este artículo revisa algunos de los hallazgos notables de estos ensayos y sus implicaciones para la práctica de la retina.

• En TREX-DME, se observó una carga de tratamiento estadísticamente significativamente menor con el uso de dos regímenes de tratar y extender en comparación con las inyecciones mensuales.

• En el ensayo de la fase HULK 1/2 de administración de esteroides supracoroideos, las ganancias visuales fueron más prominentes en pacientes sin tratamiento previo que en los pacientes tratados previamente.

• En el protocolo U de DRCR.net, la adición de dexametasona intravítrea a la terapia continua con ranibizumab en pacientes con EMD persistente no mejoró la agudeza visual a las 24 semanas en comparación con la monoterapia con ranibizumab.

+TREX-DME. Estudios pivotales previos en DME como RISE y RIDE han demostrado que un régimen de inyección mensual funciona bien para mejorar la visión y disminuir el edema macular. Sin embargo, en la práctica del mundo real, los especialistas en retina no siempre realizan inyecciones mensuales. Por lo tanto, es importante establecer cómo otros algoritmos de tratamiento comúnmente utilizados, como TAE, se comparan con las inyecciones mensuales. Además, las innovaciones en la administración focal de láser también podrían afectar los resultados visuales y anatómicos en esta población de pacientes.

TREX-DME es un ensayo clínico multicéntrico, prospectivo, aleatorizado que compara la eficacia de un algoritmo de dosificación de TAE, con y sin tratamiento láser focal guiado por angiografía, con dosificación mensual para DME que involucra al centro. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a uno de tres grupos: 30 ojos fueron tratados con ranibizumab 0.3 mg (Genentech), 60 ojos fueron tratados con ranibizumab de acuerdo con un protocolo TAE sin fotocoagulación con láser macular (TREX), y 60 ojos fueron tratados de acuerdo con Protocolo TAE con fotocoagulación láser macular guiada por angiografía (GILA).

Los pacientes en los tres grupos recibieron inyecciones mensuales iniciales durante 4 meses. Durante los siguientes 2 años, el grupo mensual continuó recibiendo inyecciones mensuales. En el grupo TREX, el intervalo de tratamiento en cada visita se extendió por 2 semanas, se mantuvo o disminuyó en 2 semanas según el grosor central de la retina del paciente. Los ojos en la cohorte GILA fueron tratados de forma similar a los del grupo TREX pero también recibieron fotocoagulación con láser macular guiado por angiografía con el sistema láser Navilas de 532 nm (OD-OS) en la semana 4 y nuevamente cada 3 meses si existía una fuga de microaneurisma en la fluoresceína angiografía.

Los resultados de un año de TREX-DME se han publicado. En ese intervalo, la dosificación de TAE, con y sin fotocoagulación con láser macular guiada por angiografía, disminuyó significativamente el número de inyecciones administradas al tiempo que proporcionó resultados visuales y anatómicos similares en comparación con la dosis mensual. La adición de fotocoagulación con láser guiada por angiografía a este algoritmo de dosificación no mejoró significativamente los resultados en 1 año.

Los resultados de 2 años de TREX-DME, presentados en la Academia Americana de Oftalmología (AAO) Retina Subpecialty Day 2017 por David M. Brown, MD, indicaron que los resultados observados en 1 año persistieron.3 Mejoras en la mejor agudeza visual corregida (BCVA ) El puntaje de la letra de ETDRS no fue estadísticamente significativamente diferente entre los tres grupos: mensual, +8.3; TREX, +11.4; y GILA, +10.5. Los resultados anatómicos en la tomografía de coherencia óptica de dominio espectral también fueron similares entre los grupos.

Hubo una carga de tratamiento disminuida estadísticamente significativa, que incluyó un menor número de visitas de tratamiento e intervalos de tratamiento más largos, en ambos grupos TAE en comparación con el grupo mensual. Una vez más, agregar la fotocoagulación con láser guiada por angiografía no cambió significativamente los resultados. Se espera que los resultados de 3 años de TREX-DME se presenten en el próximo año.

*ESTUDIO CASCO. El espacio supracoroideo se está explorando como una nueva ruta para la administración de productos farmacéuticos en múltiples enfermedades retinianas y coroideas. El ensayo HULK, un ensayo clínico de fase abierta, multicéntrico 1/2, se diseñó para evaluar la seguridad y eficacia del acetónido de triamcinolona sin conservantes administrado por vía supracoroideal (CLS-TA; Clearside Biomedical) en pacientes con DME. La administración supracoroidea de este agente corticosteroide se realiza con una aguja especialmente diseñada.

Los resultados finales de 6 meses de HULK fueron presentados por Charles C. Wykoff, MD, PhD, en el AAO Retina Subpecialty Day 2017. El estudio incluyó a 10 pacientes no tratados previamente y 10 pacientes previamente tratados con agentes anti-VEGF o esteroides intraoculares. . Los pacientes previamente tratados habían recibido, en promedio, 23 tratamientos previos. CLS-TA se administró en la visita inicial y luego según fue necesario en función del grosor central de la retina en los meses 2 a 5. El grupo sin tratamiento previo también recibió aflibercept (Eylea; Regeneron) en la visita inicial inicial.

A los 6 meses, el número promedio de inyecciones fue de tres en toda la población del estudio. Las ganancias visuales fueron más prominentes en la población sin tratamiento previo (ganancia promedio de 8,5 letras en el grupo sin tratamiento previo frente a 1,1 ganancia media de letras en el grupo tratado previamente). En los resultados anatómicos, el 89% de todos los pacientes tuvieron una reducción del 50% o más en el espesor de la retina central en 6 meses. No se observaron eventos adversos oculares o sistémicos graves. Se iniciaron los medicamentos para la reducción de la presión intraocular (PIO) en el 15% de los pacientes, y el 10% de los pacientes tuvieron una elevación de la PIO> 10 mm Hg.

Se está llevando a cabo un ensayo más grande que examina el papel de CLS-TA en DME. El ensayo TYBEE es un ensayo multicéntrico, aleatorizado, enmascarado y controlado de fase 2 en el que pacientes sin tratamiento previo se asignan aleatoriamente a un brazo de combinación para recibir CLS-TA supracoroideo junto con aflibercept intravítreo o un brazo de control que recibe monoterapia con aflibercept.

*PROTOCOLO U. El protocolo U fue un estudio realizado por los investigadores de DRCR.net que se centró en pacientes con DME con compromiso central persistente y deterioro de la agudeza visual a pesar de los tratamientos previos. El objetivo del estudio fue comparar la combinación de la terapia con esteroides y anti-VEGF con la monoterapia anti-VEGF con respecto a la agudeza visual y los resultados anatómicos.

Para establecer que los inscritos eran resistentes al tratamiento con una respuesta incompleta a la terapia anti-VEGF, los participantes debían cumplir con los criterios preespecificados y debían haber recibido al menos tres inyecciones intravítreas de anti-VEGF dentro de las 20 semanas previas. Además, durante la fase inicial, los pacientes del estudio recibieron tres inyecciones adicionales de ranibizumab con aproximadamente 4 semanas de diferencia para asegurar que todos los ojos incluidos realmente tuvieran DME persistente. Posteriormente, los ojos que cumplían los criterios para DME persistente después de la fase inicial se asignaron aleatoriamente a 0,7 mg de implante intravítreo de dexametasona (Ozurdex; Allergan) (65 ojos) o tratamiento simulado (64 ojos) combinados con ranibizumab intravítreo mensual. El implante de dexametasona se administró al inicio del estudio y se pudo volver a administrar a las 12 semanas en ojos con edema persistente. El punto final del estudio fue de 6 meses.

Raj K. Maturi, MD, presentó los hallazgos del Protocolo U en el AAO 2017 Retina Subpecialty Day, 5 y los resultados también se publicaron recientemente.6 No se observaron diferencias estadísticamente significativas en la agudeza visual entre los dos grupos en el punto final del estudio de 24. semanas. El cambio en la AVMC fue de +2,7 letras en el grupo de combinación y +3,0 letras en el grupo de monoterapia con ranibizumab (p = 0,73). La proporción de ojos que lograron una ganancia de BCVA de ≥15 letras fue significativamente mayor en el grupo de combinación que en los ojos que recibieron monoterapia con ranibizumab (11% frente a 2%, P = .03). Sin embargo, el tratamiento combinado también se asoció con una tendencia hacia una mayor tasa de pérdida de AVC ≥10 letras, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa (13% versus 6%, p = 0,09).

Con respecto a los resultados anatómicos, en la OCT, aproximadamente la mitad (52%) de los pacientes que recibieron tratamiento combinado tenían una retina plana, mientras que solo un tercio (31%) de los que estaban en el grupo de monoterapia anti-VEGF sí lo hizo. Se incluyeron tanto pacientes fáquicos como pseudofáquicos, pero el estudio no fue potenciado para determinar la diferencia entre los resultados en los dos grupos. En el grupo de combinación, el 29% de los pacientes experimentó un aumento de la PIO o requirió tratamiento con gotas que disminuyen la PIO. Ningún paciente en el grupo de monoterapia con ranibizumab lo hizo.

Estos estudios destacan conceptos importantes en el tratamiento de DME. Abordan cuestiones que son pertinentes para cada especialista en retina. Los protocolos de tratamiento basados ​​en evidencia conducirán a mejores resultados visuales y anatómicos y podrían minimizar la carga de tratamiento. El tratamiento de DME persistente es siempre un desafío y ahora comprendemos mejor el papel de los tratamientos combinados. Además, los enfoques terapéuticos novedosos podrían cambiar la forma en que cuidamos a nuestros pacientes en el futuro.

Hay que reducir la carga de tratamiento. No podemos olvidar que la isquemia está en el origen de la diabetes. Y estos tratamientos, por via indirecta, la incrementan.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA