Especialistas
en retina examinan la evolución de la función de la terapia con láser en el
tratamiento del edema macular diabético
La
fotocoagulación con láser ha sido durante mucho tiempo uno de los pilares en el
tratamiento del edema macular diabético asociada a la retinopatía diabética,
pero algunos especialistas en retina creen que uso coadyuvante con los agentes
anti -VEGF puede aumentar la duración del efecto.
"Los
beneficios vistos en RISE / RIDE ( ranibizumab ) , VISTA / VIVO ( aflibercept )
y los protocolos DRCR ( ranibizumab , aflibercept y bevacizumab ) son
superiores a cualquier resolución vistos con el láser . "
Sin
embargo, en vista del alto coste y la carga del tratamiento de inyecciones
mensuales de anti-VEGF , aún hay un papel para el tratamiento con láser en
combinación con las terapias farmacológicas , según algunos expertos .
El
tratamiento con láser puede reducir la carga de Lucentis ( ranibizumab ,
Genentech ) en inyecciones mensuales y ser combinado con esteroides
intraoculares que están a punto de entrar en el mercado , según Pravin U. Dugel
, MD .
Más
atención debe ser dirigida a la terapia de combinación porque muchas
enfermedades maculares tienen una etiología multifactorial , según Seenu M.
Hariprasad , MD.
Un
ensayo próximo a iniciarse , TREX - DME,
estudiará un protocolo de tratamiento para extender el uso de ranibizumab con y
sin fotocoagulación con láser guiado por fluoresceína para la DME. Los
resultados del estudio pueden confirmar o refutar los estudios previos.
Las
recientes innovaciones en equipos láser para fotocoagulación retiniana incluyen
búsqueda de patrones , entrega multi- punto y el tratamiento por debajo del
umbral . Permiten el tratamiento específico de las áreas enfermas , mientras
que la tecnología subliminal minimiza la energía láser . El efecto subliminal ,
la búsqueda de patrones y la entrega de puntos múltiples minimiza los daños
colaterales a los tejidos circundantes .
"
La idea es disminuir la potencia láser a un nivel tan bajo que ni siquiera se
puede ver la absorción del láser ", dijo Hariprasad .
El
tratamiento subumbral implica reducir significativamente la energía del láser ,
de tal manera que las áreas tratadas o quemaduras de láser son invisibles ,
según David Boyer , MD .
"El
efecto subumbral te permite tratar cerca de la fóvea sin daño aparente",
dijo Boyer. "Uno de los problemas es que no se sabe exactamente dónde ha
tratado y como están las quemaduras pues son subliminales . Ni siquiera se
puede ver. La adición de un láser de tipo de patrón hace que este efecto subumbral sería un
proceso mucho más atractivo "
El
tratamiento con el Navilas puede ser guiado por angiografía con fluoresceína o
PTU, y así no ser perjudicial y no aplicar el tratamiento en las áreas
normales.
La
angiografía con fluoresceína detecta dos a tres veces más microaneurismas que en el examen clínico , dijo Brown. Después se determinar
con precisión el sitio para recibir el tratamiento .
La
orientación y seguimiento con el Navilas permiten el tratamiento con láser más
seguro , dijo Hariprasad .
Los
inconvenientes de la Navilas son un mayor tiempo de planificación y mayor coste
del equipo , dijo Brown.
"
El mejor, el santo grial " de que estamos tratando de alcanzar es ese capaz
de mirar en un monitor el fondo de ojo del paciente con un gran angular, y marcado
en círculo las áreas que necesitan tratamiento , especificando los parámetros
de tratamiento y luego poner al paciente en frente del láser y poner el
tratamiento de forma automática " , dijo Mansour .
Los
cirujanos quieren tener la posibilidad de superponer una angiografía con
fluoresceína en una imagen de fondo de la zona que se va a recibir el
tratamiento con láser , dijo Hariprasad .
Mansour
también expresó su deseo de la integración del reconocimiento de los patrones y
la imagen de fondo de ojo , así el enfoque del Navilas se está moviendo en esa
dirección.
Una
solución podría ser la de superponer las imágenes de OCT en áreas que están
siendo visualizadas en tiempo real con el fin de marcar las áreas de grosor
retiniano y obtener información topográfica de la retina objetiva para guiar el
tratamiento con láser , dijo Hariprasad .
La
carga del tratamiento de la monoterapia anti- VEGF es grande e insostenible ,
sobre todo para los pacientes que están demasiado ocupados para someterse a
inyecciones múltiples, dijo Dugel .
"La
carga de tratamiento de monoterapia es enorme", dijo Dugel . "En
realidad , los pacientes no están recibiendo el tipo de tratamiento que los
ensayos clínicos sugieren . Hay una gran desconexión entre los ensayos clínicos
y la práctica clínica real " .
"
Hay una gran cantidad de estudios que
nos han demostrado que si se combinan las inyecciones con anti-VEGF y la
fotocoagulación con láser , la carga de tratamiento es menor y es necesario un
menor número de inyecciones ", dijo Dugel . " Esa parece ser la
solución más sostenible hasta que encontremos algo mejor "
El
estudio TREX - DME incluirá 150 pacientes: 60 pacientes asignados al azar a un
tratamiento en régimen con ranibizumab más el tratamiento con láser navegado con el Navilas ; 60 pacientes asignados al azar
para someterse al tratamiento con anti-VEGF
con frecuencia segúndemanda , y 30 pacientes asignados al azar a inyecciones de
ranibizumab mensuales.
Los
pacientes serán seguidos durante 24 meses. Los investigadores evaluarán cambios
en la visión y el número de inyecciones.
En
última instancia , los resultados del estudio TREX - DME pueden arrojar nueva
luz sobre la eficacia del tratamiento con láser , por lo menos con el láser
Navilas , dijo Brown.
“Nuestra hipótesis , sin embargo, es que el
tratamiento de estos microaneurismas con fugas se va a reducir el número de
inyecciones necesarias para mantener una retina seca " , usando este láser.
Se
espera que los resultados preliminares del estudio TREX - DME para ser lanzado
en el otoño de 2014, dijo Brown.
En
la reunión de 2013 Euretina en Hamburgo, Alemania , Marcus Kernt , MD, informó
de que el tratamiento con láser Navilas , combinado con las inyecciones de
ranibizumab reduce el uso de anti-VEGF en
más del 50 %, mientras que se mantienen las mismas ganancias en la visión.
El
tratamiento con láser también se puede combinar con dispositivos de administración
de esteroides implantables tales como Ozurdex ( implante intravítreo de
dexametasona , Allergan ) y Iluvien ( inserto intravítrea de acetónido de
fluocinolona , Alimera ) . Los implantes de dexametasona y acetónido de
fluocinolona están ya aprobados por la FDA para el tratamiento de DME.
"
No es sólo una cuestión de tener acceso a todos los láseres , que espero.
También me gustaría tener acceso a los dispositivos de administración de
esteroides , Ozurdex y Iluvien ", dijo Dugel . "En última instancia ,
creo que vamos a tratar el edema macular diabético con acceso a todas estas
diferentes modalidades , y vamos a individualizar el tratamiento en base a la
necesidad de cada paciente . "
A
diferencia de los anti- VEGF , los esteroides intraoculares tienen a la inflamación
como objetivo, un componente olvidado de la DME, dijo Dugel .
"Sabemos
que el edema macular diabético es una enfermedad multifactorial , que no se
trata sólo de fuga , que también hay inflamación implicada, en particular para
el edema macular diabético crónico o edema macular diabético severo . Hay
buenos estudios que muestran que los dispositivos de administración de
esteroides pueden tener un papel muy importante .
Estamos
de acuerdo; esperemos que los ingenieros aporten un láser guiado por una OCT y
AFG, para tratar aquella zona retiniana con fugas e inflamación.
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