" LAGRIMAS" EN EL EPITELIO PIGMENTARIO

El SD -OCT muestra los factores de riesgo en el desprendimiento del epitelio pigmentario de la retina y los anti VEGF.

Se han propuesto teorías dispares para explicar la asociación entre las "lágrimas"  EPR  y las inyecciones de anti-VEGF .

A pesar de que el riesgo de un desgarro del epitelio pigmentario de la retina no se vería reducido , sigue siendo crucial para documentar un desprendimiento del epitelio pigmentario de alto riesgo y el desgarro del EPR, y discutir con el paciente la posibilidad de una mayor pérdida de la visión después de la inyección de anti- VEGF  .

Para ello, David Sarraf , MD , llevo a cabo con un tomografo de coherencia óptica (OCTspectrals), en ocho ojos que desarrollaron "lagrimas"en el epitelio pigmentario retiniano (RPE) después de la inyección de anti- VEGF para la degeneración macular asociada a la edad neovascular en una retrospectiva de casos . Ambas imágenes pre - y post-  fueron comparadas para comprender mejor los mecanismos por los que las "lágrimas" de RPE se producen en este contexto.

" En todos los ojos , las propiedades contráctiles del tipo 1, membrana coroidea neovascular ( CNV )  pudieron ser identificados antes y después de la inyección anti-VEGF intravítrea usando SD -OCT, la formación de imágenes . "En cada ojo , se observaron estas características contráctiles de progresión mediante SD -OCT, y son un elemento crítico en el desarrollo de un desgarro del EPR después de la terapia anti- VEGF. "

Las propiedades de contracción identificadas con el SD -OCT  incluyeron un desprendimiento del epitelio pigmentario de visera y ondulado ( PED) asociado con el tipo 1 de la CNV y un arqueamiento de complejo de la membrana de Bruch subyacente.

" Cabe señalar que mientras que los elementos contráctiles del tipo 1 CNV son críticos , la naturaleza de la PED también puede ser importante en el desarrollo de un desgarro del EPR " . " El tamaño de la PED , específicamente la altura de la PED , se ha demostrado que es un elemento importante en el desarrollo de un desgarro de EPR , y por lo tanto , los mecanismos hidrostáticos también pueden estar involucrados y puede contribuir al desarrollo de un PED en riesgo y crear una plataforma por la cual los mecanismos contráctiles pueden funcionar para crear un desgarro del EPR " .

" El mecanismo de un desgarro del EPR ha sido objeto de debate durante muchas décadas ". " En la era anti-VEGF , ha habido una explosión de informes de "lágrimas" del  EPR después de la inyección anti-VEGF y el creciente consenso de que la terapia anti - VEGF puede causar o al menos acelerar el desarrollo de las "lágrimas" en el  EPR . Se han propuesto teorías dispares para explicar esta asociación. Este informe es uno de los primeros en documentar la importancia de la contracción del tipo 1 de la CNV , que puede progresar bajo la influencia del agente anti - VEGF " .

Los pacientes deben ser preparados adecuadamente para un resultado adverso , dijo Sarraf .

" En caso de una ruptura del EPR desarrollado, el pronóstico anatómico y visual disminuye significativamente", dijo Sarraf . "Sin embargo, la terapia anti -VEGF puede tener un beneficio anatómico y visual , sobre todo en los ojos con "lágrimas" de menor grado - de grado 2 y, a veces incluso de grado 3. "

Uno de los estudios prospectivos anteriores Sarraf ,sobre el desarrollo de las lágrimas del EPR después de la inyección anti- VEGF, se han encontrado que altas dosis de Lucentis ( ranibizumab , Genentech ) tenía un cuatro veces mayor riesgo de desgarro del EPR que el tratamiento estándar .

"Si bien nuestras cifras globales eran pequeñas , todavía expresó su preocupación por el uso de la terapia de dosis altas en los PED en alto riesgo de un desgarro del EPR ". " Sobre la base de este estudio prospectivo , se ha sugerido el uso de dosis más bajas de fármacos anti- VEGF en los ojos un riesgo muy alto de desarrollar un desgarro del EPR . Pero esta teoría espera el apoyo de un ensayo clínico " .

Sarraf y sus colegas han recopilado datos sobre aproximadamente 50 ojos con "lágrimas" de RPE , muchos que se desarrollaron después de la terapia anti- VEGF.

" Ahora estamos estudiando la anatomía a largo plazo y el pronóstico visual después de continuas inyecciones anti-VEGF " . " Aunque el pronóstico en general es malo , hay ojos aislados que pueden tener un resultado visual excepcional , incluso con "lágrimas" de alto grado, muchos años después del desarrollo de un desgarro del EPR con continuas inyecciones anti-VEGF . "

IMPLANTES DE RETINA

Los implantes de retina suponen una forma novedosa de restaurar la vista en las enfermedades degenerativas de la retina. Esta revisión sistemática hace una comparación objetiva de cinco modelos representativos de prótesis de retina: Argus II, Boston Retinal Implant Project, Epi-Ret 3, Intelligent Medical Implants (IMI) y Alpha-IMS (Retina Implant AG). Las publicaciones se analizaron según tres criterios de éxito interno: disponibilidad clínica, potencial de restaurar la visión y biocompatibilidad a largo plazo. 

Disponibilidad clínica: Argus II es el único dispositivo que cuenta con la autorización de la FDA y de la EMA, Alpha-IMS también está aprobado en Europa. El resto siguen en desarrollo clínico, excepto Boston Retinal Implant que sólo se ha estudiado en modelos animales. 

Restauración de la visión: la resolución teóricamente correlaciona con el número de electrodos. Entre los dispositivos con cámaras externas, Boston Retinal Implant está en cabeza con 100 electrodos, seguido de Argus II con 60 electrodos y una agudeza visual de 20/1262. En lugar de cámara externa, Alpha-IMS emplea un sistema por fotodiodo dependiente del movimiento natural de los ojos, y puede resultar en una agudeza visual de hasta 20/546. 

Biocompatibilidad a largo plazo: IMI ofrece aprendizaje iterativo; Epi-Ret 3 es un dispositivo completamente intraocular: Alpha-IMS es el que tiene mayor probabilidad de alcanzar el éxito a largo plazo, más allá de la disponibilidad clínica actual.

Aunque ya se han hecho los primeros casos, tenemos que esperar a valorar a medio plazo como es su funcionalidad y morbilidad.

 

 

DIETA EN DEGENERACION MACULAR

En concreto voy a centrarme en la DMAE, una enfermedad que como su nombre indica (Degeneración Macular Asociada a la Edad) está relacionada con el envejecimiento pero la prevalencia va en aumento entre personas jóvenes ya que cada vez la oftalmología  es más puntera y se detecta antes la enfermedad.

Para entender como se desarrolla la DMAE veamos primero como funciona la retina:

La visión es una de las funciones más complejas del organismo. Se obtiene tras el procesamiento realizado en la corteza cerebral de la información recibida por los ojos en formas de onda de luz, transformada por la retina en energía química y trasmitida a través de las vías ópticas hasta la corteza occipital.

La retina está constituida por una delgada capa de células de tipo neurológico altamente especializadas y perfectamente organizadas, encargadas de captar y convertir la luz en una señal nerviosa, y conducir y procesar toda la información visual generada en las células previas para enviarla al encéfalo a través del nervio óptico. En la retina existe una zona especializada en la visión fina que posee unas modificaciones anatómicas que le van a diferenciar del resto, a esta zona se le denomina mácula.

La demanda energética para el procesamiento de la información visual es elevada. El aporte de energía de las células de la retina debe ser constante ya que las diferentes reacciones intra e interneuronales se producen en milisegundos. Como en otras estructuras del SNC, esta energía se obtiene del metabolismo oxidativo de la glucosa que depende del aporte de oxígeno (O2) a la retina. El consumo de O2 de la retina es mayor que el que ocurre en el encéfalo comparándolo por gramos de tejido, lo que sugiere que la retina es uno de los tejidos del organismo con mas demanda de O2.

Para alcanzar este objetivo se necesita un sistema vascular con una gran superficie de intercambio y baja resistencia, característico de la coroides. Esta es la capa vascular del globo ocular y por ella se realizará todo el intercambio y trasiego de nutrientes y residuos del metabolismo. Este sistema se ve afectado en las enfermedades retinianas que nos competen, rompiéndose el equilibrio fisiológico y llevando a procesos degenerativos que provocan un deterioro de la función visual más o menos irreversible.

La DMAE (Degeneración Macular Asociada a la Edad ) es una enfermedad caracterizada por la aparición de alteraciones degenerativas progresivas en el área macular de la retina. En la DMAE se produce una pérdida de visión central debido a estos cambios degenerativos de la mácula lútea que rodea la retina, que es la zona de la visión central y la agudeza visual. Al ser la retina una zona con alta actividad metabólica y elevada vascularización implicada en los procesos de fotorecepción, en la fotorecepción interviene la rodopsina, que es un pigmento fotosensible compuesto por una proteina y por retineno (aldehído de la vitamina A).

En los países desarrollados, la DMAE es la principal causa de ceguera en las personas de más de 50 años. Cada año hay  26.000 casos de DMAE en España.

Factores de riesgo de DMAE.

• El envejecimiento.
• Antecedentes familiares.
• Sexo femenino.
• Raza caucásica.
• Ojos claros.
• Padecer hipertensión arterial y/o hiperlipidemias.
• Fumar y beber alcohol.
• Excesiva exposición a la luz solar.
• Padecer miopía.
• Una dieta con escaso aporte de antioxidantes .

Salud ocular y antioxidantes.

El papel beneficioso de la dieta en la salud ocular se debe al estudio de las vitaminas E y C, el retinol y los carotenoides luteína y zeaxantina, así como los ácidos grasos omega-3.

⇒ANTIOXIDANTES Y FUENTES ALIMENTICIAS⇐

Vitamina E (Alfatocoferol) ⇒ Aceites vegetales: girasol, maíz, soja, oliva; frutos secos: avellana, almendras, nueces.

Vitamina C ⇒ Guayaba, grosella, pimientos, kiwi, brócoli, papaya, fresón, naranja, mango.

Luteína ⇒ Berza, espinacas, acelgas, brócoli, apio, espárragos, judías verdes, papaya, naranja, yema de huevo.

Zeaxantina ⇒ Maíz, harina de maíz, espinacas, naranjas, papaya, yema de huevo.

EPA y DHA (omega-3) ⇒ Salmón,atún, trucha, sardinas, boquerones, caballa, centollo.

• Vitamina A. Como ya se ha mencionado, la vitamina A (retinol) forma parte de la rodopsina. Los conos y los bastones captan el retinol unido a su proteina transportadora en el plasma (RBP) y lo transforman en una activa 11-cis-retinal. La deficiencia de vitamina A causa metalopía (“ceguera nocturna”) y úlceras en la córnea por alteración del epitelio.
• Omega-3. La membrana celular de los conos y los bastones es muy rica en DHA (ácido docosahexaenoico), un ácido graso poliinsaturado perteneciente a la familia de los omega-3. Su alta concentración aumenta la fluidez de las membranas y facilita el intercambio entre el medio externo y el interno. Precisamente, al tratarse de un ácido graso con alta insatuación hace que aumente la susceptibilidad de la retina al estrés oxidativo.
• Vitamina E. La actividad antioxidante de la vitamina E impide la peroxidación lipídica de las membranas y juega un papel importante en la protección del epitelio pigmentario de la retina.
• Vitamina C. El ácido ascórbico (vit C) y los carotenoides actúan sinérgicamente con la vitamina E permitiendo su regeneración después de ser oxidada por la especies reactivas de oxígeno originadas en el metabolismo retiniano.
• Carotenoides. La luteína y la zeaxantina son xantofilas, pigmentos vegetales de la familia de los carotenoides. Se encuetran en la mácula lútea de la retina donde tienen  actividad antioxidante. Nuestro organismo no puede sintetizarlo, por lo que tienen que ser aportados por los alimentos. La dieta y la edad influyen en la concentración de estos carotenoides en la mácula.  (Ver video de la función protectora del DHA, EPA y carotenoides sobre la mácula).

La suplementación con antioxidantes y su papel.

El conocimiento sobre el papel de los nutrientes en la salud ocular y en la posible prevención de las alteraciones oculares ha justificado la utilización de suplementos vitamínicos, en especial vitamina E y betacarotenos, como forma de retrasar la oxidación de la retina y el cristalino. Actualmente no existe una evidencia suficiente que haga suponer una correspondencia clara entre la suplementación con vitamina E y betacarotenos y la prevención de la DMAE. Además el uso de ciertos suplementos vitamínicos podrían tener efectos nocivos, ya que se sabe que un exceso de antioxidantes puede tener, paradojicamente, efectos pro-oxidantes.

Mejor una dieta variada y equilibrada.

Lo que se conoce es que una dieta inadecuada es un factor de riesgo modificable que puede promover el desarrollo de las patologías de la visión. Sin embargo, una dieta en la que se asegure el consumo regular de alimentos ricos en los nutrientes relacionados con la retina y el cristalino (vegetales, huevos y pescados grasos), podría proteger contra los procesos oxidativos asociados a la edad y a cualquier edad.

Seguimos apostando por esta terapia. La forma seca de la d.m.a.e. es la más frecuente (90 % ), y esta es la mejor manera de estabilizarla.

OZURDEX y EDEMA MACULAR DIABETICO

Aprobado Ozurdex para el tratamiento del edema macular diabético

Cerca de 400.000 personas con diabetes en España padecen edema macular diabético, una enfermedad que puede provocar pérdida de visión e incluso ceguera.

La Agencia Europea de Medicamentos (EMA) acaba de autorizar la comercialización de Ozurdex (dexametasona 700 µg implante vítreo en aplicador), de Allergan, para el tratamiento del deterioro de la visión debido a edema macular diabético (EMD) en pacientes pseudofáquicos, en pacientes en los que se considera que presentan una respuesta insuficiente o en los que no es apropiada la terapia no-corticoidea.

“En el contexto que se vive hoy en día con esta situación de alta prevalencia de diabetes a nivel mundial, es una satisfacción para Allergan la posibilidad de aportar una opción terapéutica necesaria para los especialistas en su batalla por salvar la visión de los pacientes diabéticos”, asegura María Victoria Gómez, directora general de Allergan en España. “Ozurdex se ha utilizado satisfactoriamente en el tratamiento de pacientes con diferentes patologías de la retina desde el año 2009 y esta ampliación de la licencia demuestra nuestro compromiso continuo a través de programas de I+D para ofrecer a los pacientes y a los médicos Ozurdex terapéuticas innovadoras”.

La seguridad y eficacia de Ozurdex en el tratamiento del edema macular diabético se evaluó mediante el ensayo clínico MEAD, que consistió en dos estudios de fase III a 3 años, controlados, aleatorizados, con doble enmascaramiento y multicéntricos en los que participaron más de 1.000 pacientes que recibieron tratamiento con 350 µg de dexametasona, 700 µg dexametasona o inyecciones simuladas.

Lo usaremos; en nuestra humilde opinión será mas eficaz que los antiangiogenicos.