ASPIRINA y MEDIAS VERDADES

La aspirina y DMAE: confusión y más datos necesarios

La aspirina (ácido acetilsalicílico) es uno de los medicamentos más utilizados, con un estimación de 40.000 toneladas que se consumen anualmente. La aspirina se da por sus propiedades analgésicas, antipiréticas, y los efectos anti-inflamatorios. En primer lugar aislado en 1897 a partir de extractos de plantas (corteza de sauce y spiraea, que contienen ácido salicílico), la aspirina se ha utilizado para aliviar el dolor de cabeza, dolor y fiebre durante miles de años. De hecho, Hipócrates describió el uso de polvo de corteza de sauce para tales síntomas.

Más recientemente, la elucidación del mecanismo de acción de la aspirina condujo a un Premio Nobel en 1982. La aspirina logra sus efectos farmacológicos primarios través de la inhibición irreversible de la ciclooxigenasa (COX), tanto la COX-1 y COX-2 variantes, con lo que se inhibe la producción de prostaglandinas y tromboxanos.

Debido a su efecto antiplaquetario, la aspirina juega un papel importante en la práctica médica. Es ampliamente utilizado para las condiciones cardiovasculares y se ha demostrado para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares, como accidente cerebrovascular, y el riesgo de eventos coronarios en algunas circunstancias.  La aspirina también podría proteger contra algunas formas de cáncer.

A pesar de sus múltiples beneficios, la aspirina ha llegado recientemente “bajo fuego” debido a una asociación con la degeneración macular asociada a la edad (DMAE). La DMAe es la principal causa de pérdida de visión en los adultos en el mundo desarrollado.  La mayor pérdida visual severa se asocia con la forma (húmedo) de DMAE neovascular, y aproximadamente 200.000 nuevos diagnósticos se realizan cada año en los Estados Unidos.  La degeneración macular húmeda esta caracterizada por la angiogénesis patológica con un crecimiento anormal de los vasos sanguíneos por debajo y en la retina neurosensorial. Estos vasos sanguíneos inmaduros pueden romperse y causar hemorragias, un evento potencialmente devastador para la retina en términos de función visual.

Dos grandes estudios prospectivos han demostrado un efecto protector significativo del uso de aspirina en el desarrollo de la pérdida de visión asociada a la DMAE.

En 2009, Christen  informó de los resultados del componente de la aspirina en Women Health Study (WHS). El WHS fue un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo de dosis bajas de aspirina y vitamina E en la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular y el cáncer. Seguido por 39.000 mujeres con un promedio de 10 años.  Los participantes fueron aleatoriamente asignados a recibir 100 mg de aspirina en días alternos o placebo y fueron monitoreados para el desarrollo de la DMAE. Los datos sobre la adherencia a la medicación y los datos sobre la ocurrencia de eventos relevantes, incluyendo DMAE se recogieron mediante cuestionarios anuales. El cumplimiento con el consumo de la píldora fue del 73%. Las mujeres en el grupo de aspirina tenían un 18% menos de riesgo de desarrollar pérdida de la visión atribuida a DMAE, y había un 10% de menor riesgo de DMAE avanzada; Estos valores no fueron estadísticamente significativas.

En distintos ensayos aleatorios de más de 22.000 estadounidenses médicos de sexo masculino, los asignados a recibir aspirina en días alternos (325 mg), y se encontró que tenían una diferencia estadísticamente no significativa (23%) la reducción del riesgo de desarrollar visualmente significativa AMD durante el período de tratamiento de 5 años .

Más recientemente, se informaron datos de seguimiento de 15 años desde un proceso observacional, prospectivo,  Blue Mountain Eye Study Australia, el análisis de la asociación entre el uso de la aspirina y AMD.  A pesar de ser no aleatorizado y con muchas limitaciones, los hallazgos recibieron una importante cobertura mediática. El uso de aspirina se evaluó con un cuestionario de referencia y no se volvió a evaluar durante los 15 años de seguimiento; el cuestionario no especificó en su dosis o indicación para el uso de aspirina. El seguimiento fue limitado, con sólo el 56% de los pacientes que completaron los estudios (2.389 pacientes), y la prevalencia de la DMAE húmeda fue baja, en el 2,6% (63 pacientes).

Sin embargo, un modesto aumento en riesgo de DMAE húmeda se asoció con la exposición a la aspirina , con una odds ratio ajustada de 2,5. La incidencia acumulada de 15 años de la DMAE húmeda fue del 9,3% en los usuarios de aspirina de línea de base y el 3,7% en los no usuarios. El uso de aspirina no se asoció con la degeneración macular seca avanzada o DMAE precoz. De importancia, después del ajuste por múltiples factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares, la asociación entre la aspirina y la DMAE húmeda era "marginalmente no significativa."

Los estudios observacionales tienen muchas limitaciones bien reconocidas y sistemáticas. Los resultados de estos estudios no implican una relación de causa y efecto, ni proporcionan suficiente fuerza de la evidencia para dirigir los patrones de comportamiento o de prescripción clínicos. Más bien, estas observaciones deben fomentar la investigación para entender mejor los muchos efectos del uso de la aspirina y las sutilezas de las enfermedades complejas, como DMAE.

Muchos investigadores han explorado la relación entre la aspirina y ésta. Estos informes han arrojado evidencia contradictoria, y cuando se toma como un grupo, sugieren que se necesita más investigación. Los análisis no han encontrado ninguna relación, y otros han encontrado que la aspirina aumenta el riesgo de DMAE húmeda. En cambio, aunque estadísticamente son insignificantes, los datos prospectivos de dos grandes ensayos con más de 60.000 participantes han encontrado unos beneficios de protección del uso de la aspirina sobre la pérdida de la visión atribuida a DMAE.

En este momento, la evidencia es insuficiente para prescribir o no prescribir aspirina para sus posibles efectos sobre el desarrollo o la progresión de la DMAE en la mayoría de los pacientes. Como siempre, las decisiones de uso sobre la aspirina se hacen mejor al equilibrar los riesgos contra los beneficios en el contexto de la historia y el riesgo de perfil médico de cada paciente, bajo la guía de un médico.

Apoyamos este último comentario; en la etiopatogenia de la DMAE hay un proceso inflamatorio, de envejecimiento por factores tóxicos-metabólicos, y la aspirina, pensamos, no solo no debe perjudicar, sino al contrario. En oftalmología la usamos de manera habitual en procesos de aterosclerosis retiniana, y hasta la fecha, nunca hemos pensado en dicha asociación. El marketing de medias verdades de algunos laboratorios vuelve a molestar.

NO SIRVEN

Los antihipertensivos no impiden la neovascularización en la DMAE.

Los pacientes con degeneración macular neovascular relacionada con la edad (AMD) son más propensos, que aquellos con degeneración macular seca, para haber utilizado bloqueadores sistémicos beta, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o bloqueadores de los receptores de la angiotensina. Dicho trabajo se realizo en un solo centro, de manera retrospectiva . Los fármacos habían planteado la hipótesis de proteger contra la neovascularización.

"Este estudio de casos y controles no encontró efecto protector del uso sistémico de estos fármacos en el desarrollo de neovascularización coroidea en pacientes con DMAE. Esto está en contraste con la regresión o la inhibición de la neovascularización ocular en los modelos experimentales reportados," Akshay S . Thomas, MD, .

Esto puede ser porque las dosis que impedían la neovascularización en roedores eran muchas veces mayores que la dosis usada para controlar la presión arterial en los pacientes. Además, la vía de administración era intraperitoneal o subcutánea en roedores, y oral en los pacientes. Los modelos de roedores también utilizaron una versión inducida por láser de la neovascularización, que los autores especulan puede dar cuenta de las diferencias.

En el estudio, los investigadores examinaron los registros médicos de 500 pacientes seleccionados al azar con la degeneración macular relacionada con la edad observada entre 2008 y 2013. La mitad de los pacientes tenían la neovascularización coroidea y la otra mitad no. Los dos grupos no mostraron diferencias significativas en el uso actual o pasado de los bloqueadores beta sistémica (p = 0,57), inhibidores de la ECA (p = 0,20), o bloqueadores de los receptores de la angiotensina (P = 0,61). Los grupos también fueron similares en el uso de múltiples medicamentos.

Las probabilidades de desarrollar neovascularización no fueron significativamente diferentes en los pacientes que tomaron los medicamentos en comparación con aquellos que no lo hicieron, después de ajustar por posibles factores de confusión. El odds ratio después de ajustar por edad, sexo, tabaquismo, hipertensión y enfermedad cardiovascular fue de 0,85 para los bloqueadores beta (intervalo de confianza del 95%, 0,56-1,23), 1,30 para los inhibidores de la ECA (intervalo de confianza del 95%, 0,84-2,02), y 0,89 para los bloqueadores de los receptores de angiotensina (intervalo de confianza del 95%, 0,52-1,53).

El estudio sólo considera la capacidad de estos fármacos para prevenir y no para tratar la neovascularización coroidea. Los autores también señalan que no examinaron la duración del uso o de los fármacos específicos utilizados.

AVASTIN y demás

Antiangiogénico se refiere a un agente químico o biológico que inhibe o reduce la formación de nuevos vasos sanguíneos a partir de vasos preexistentes (angiogénesis). Existen muchos inhibidores naturales de la angiogénesis que ayudan a mantener el control de la formación de los vasos sanguíneos, como la angiostatina, la endostatina y la trombospondina, entre otros.

Estos agentes son usados a veces para combatir el cáncer al destruir los vasos sanguíneos inmaduros recién formados en el tumor, provocando la depleción de nutrientes y oxígeno a las células tumorales e inhibiendo así el crecimiento del tumor.

El fármaco talidomida es uno de esos agentes antiangiogénicos. Cuando las mujeres embarazadas toman un agente antiangiogénico, el feto no formará vasos sanguíneos correctamente y por lo tanto se detiene el desarrollo apropiado de los miembros y de los sistemas circulatorios. Durante los años 50 y 60 se les suministró a mujeres embarazadas este fármaco para evitar las náuseas y molestias propias del embarazo provocando abortos y graves malformaciones en los niños.

Hoy en día se emplean fármacos dirigidos contra la formación de nuevos vasos sanguíneos, que han demostrado su eficacia en el tratamiento de tumores en terapias combinadas con agentes quimioterápicos tradicionales y en el tratamiento de enfermedades oculares producidas por un aumento de la vascularización de la retina que reduce la visión, como la Degeneración Macular Asociada a la Edad (DMAE). Algunos de ellos son anticuerpos contra proteínas inductoras de angiogénesis, como:

Bevacizumab, de nombre comercial Avastin, un agente antitumoral para ser utilizado en la primera línea de tratamiento del cáncer colorrectal metastásico. También se utiliza, inyectado directamente en el ojo para el tratamiento de la DMAE

Ranibizumab, de nombre comercial Lucentis, está indicado para el tratamiento de pacientes con la forma exudativa de la degeneración macular asociada a la edad (DMAE húmeda)

Pegaptanib de sodio, de nombre comercial Macugen, está indicado para el tratamiento de pacientes con la forma exudativa de la degeneración macular asociada a la edad (DMAE húmeda)

Más de dos décadas después de la aparición del láser de argón, el tratamiento de elección de la neovascularización coroidea en el contexto de la degeneración macular asociada a la edad ha sido modificado en numerosas ocasiones. Las secuelas de las quemaduras provocadas tras la aplicación de láser térmico (argón) restringieron su espectro de indicación a la terapia de membranas extrafoveales. La cirugía intraocular orientada a la extracción de tales membranas o a la reubicación de la retina foveal sobre áreas de epitelio pigmentario sano (traslocación macular) proporcionó decepcionantes resultados; en la mayoría de los casos por las lesiones sobre el EPR en el caso de las extracciones o por la yatrogenia, complejidad quirúrgica y tendencia a las recidivas en el de la traslocación.

La oclusión intravascular selectiva inducida por láser tras la inyección de productos con gran afinidad por el endotelio neovascular (terapia fotodinámica) abrió en 1999 interesantes perspectivas en el método de tratamiento. La importante propensión de estas lesiones a la reactivación obligaba a numerosas repeticiones de las sesiones hasta el punto que ha sido bien reconocida la capacidad de la técnica para, únicamente, retrasar el inexorable curso de la enfermedad.

En los últimos años, la aparición de un buen número de fármacos antiangiogénicos de administración en inyección intravítrea ha ampliado el horizonte de tratamiento de esta enfermedad, llegando alguno de ellos, no solamente a mantener niveles de visión durante prolongados períodos, sino a producir incrementos en la agudeza visual tras su administración. La ausencia de resultados a largo plazo y la invasividad de la vía de administración (habida cuenta además que son necesarias varias de estas inyecciones intraoculares) son los principales puntos débiles de estos prometedores tratamientos.

La ubicación exacta de la lesión y la mayor o menor facilidad para determinar con precisión sus límites (membranas ocultas vs. clásicas) representan variables añadidas a la ya de por sí compleja aproximación al tratamiento de esta enfermedad.

Los esteroides intra y paraoculares también han demostrado estabilidad y mejoría visual en los pacientes con NVC, estos actúan como angioestático y antiangiogénico, al inhibir las proteasas requeridas para la migración de células endoteliales vasculares, tales son el caso del acetónido de Triamcinolona libre de conservadores (ATLC, Grin y Triesence, Alcon), para uso intravitreo (aprobados tanto por la secretaria de salud en México, como por la FDA en Estados Unidos).

La triamcinolona con conservadores (Kenalog) es un esteroide que ha sido utilizado en forma “off label”( fuera de indicación autorizada) a nivel ocular, no recomiendo su uso, por las complicaciones ya reportadas de inflamación intraocular y de hipertensión intraocular de difícil control.

Las complicaciones existentes en estos medicamentos, son secundarios al efecto de la inyección más que al efecto propio del medicamento, como son la endoftalmitis séptica (0.05% por evento), daño al cristalino, sangrado a cavidad vítrea y el desprendimiento de retina. Debido a que el efecto de los antiangiogénicos es aparentemente local (intravítreo), se estima que no causa complicaciones sistémicas. Algunos estudios recientes sugieren la absorción de los antiangiogénicos al torrente sanguíneo, por lo que es recomendable usar con prudencia en pacientes con insuficiencia vascular periférica.

La degeneración macular asociada a la edad (DMAE) es una enfermedad crónica y progresiva que se caracteriza por la formación de drusas en la retina junto con alteraciones del epitelio pigmentario retiniano (EPR) que lleva a una degeneración macular neovascular exudativa.

Es la primera causa de perdida irreversible de visión en personas mayores de 60 años. Los tratamientos clásicos de fotocoagulación con láser térmico ó de verteporfina más fotodinamia, por lo general, no han dado buenos resultados. Os adjuntamos un buen trabajo:

El objetivo de este estudio es comparar el efecto terapéutico y la repercusión económica de dos nuevos tratamientos antiangiogénicos de administración intravitrea: pegaptanib Macugen®, un antagonista selectivo del factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF), con la única indicación de DMAE exudativa y bevacizumab Avastin®, un anticuerpo monoclonal antagonista del VEGF con indicación en cáncer de colon y recto que, en DMAE, debe utilizarse bajo las condiciones de uso compasivo.

En general, el tratamiento con antiangiogénicos consiste en una inyección intravitrea cada 6 semanas durante un año (9 dosis). En este estudio, se han revisado las historias clínicas de los pacientes con DMAE exudativa que al menos han recibido cinco inyecciones intravitreas de pegaptanib o bevacizumab. Se ha observado la evolución entendida como un aumento de la agudeza visual, disminución del edema y reabsorción de la membrana neo coroidea.

De los trece pacientes que en la actualidad se están tratando con 0,3 mg/0,09 ml de pegaptanib, cinco, con una media de edad de 74 años (65-85), han recibido al menos 5 inyecciones intravitreas; en cuatro se ha evaluado una notable mejoría en todas las variables estudiadas y en un paciente, sin evidencia de mejoría, se cambió a tratamiento con bezacizumab. De los treinta pacientes que actualmente se están tratando con 1,25 mg/0,05 ml de bevacizumab intravitreo, once, con una media de edad de 78 años (67-87), han recibido al menos 5 inyecciones intravitreas y en todos ellos se ha notificado mejoría evidente en las variables estudiadas. No se han encontrado efectos secundarios asociados a la utilización de estos medicamentos, solo los atribuibles a la forma de administración intravitrea. El coste de una inyección intravitrea de pegaptanib es de 649 € y una de bevacizumab de 8 € (teniendo en cuenta el aprovechamiento del resto del vial).

El tratamiento con antiangiogénicos produce un enlentecimiento de la DMAE exudativa y supone una mayor calidad de vida en los pacientes. El bevacizumab intravitreo presenta un coste/beneficio mucho mas favorable que el pegaptanib. Un tratamiento con pegaptanib supone el mismo coste que 81 tratamientos con bevacizumab. Aunque se evidencia una evolución positiva en estos pacientes, es necesario evaluar el balance beneficio/ riesgo al finalizar los tratamiento. Sería deseable contar con estudios controlados de seguridad y eficacia del bevacizumab que avalen la indicación en la DMAE exudativa. 

Actualmente, son de uso habitual para patología neovascular en retina y uvea; si bien entendemos un cierto abuso de ellos. 

OJO y DEMENCIA

La demencia del Ojo: el papel de amiloide beta en la degeneración retiniana

La degeneración macular (DMAE) es una de las causas más comunes de ceguera irreversible que afectan a casi 50 millones de personas a nivel mundial. La enfermedad se caracteriza por la pérdida progresiva de la visión central, que tiene importantes implicaciones para la calidad de las preocupaciones de la vida en una población cada vez más envejecida. Se manifiesta en la mácula, una región especializada de la retina, que es responsable de la visión central y la percepción de los detalles finos. La patología subyacente de esta enfermedad degenerativa compleja no se comprende, pero incluye tanto la genética, así como los factores de riesgo epigenéticos. El reciente descubrimiento de que el beta amiloide (Aß), una familia altamente tóxica de agregados de péptidos, esta elevada en sus retina  , y ha abierto nuevas perspectivas sobre la etiología de esta enfermedad debilitante cegadora. Múltiples estudios  enlazan el Aß con etapas clave de la progresión de la DMAE, que es a la vez emocionante y potencialmente perspicaz, ya que identifica a un agente tóxico bien establecido que se dirige agresivamente a las células degenerativas del cerebro . En este artículo examinamos los hallazgos más recientes que apoyan la hipótesis de que el Aß puede ser un factor clave en dicha patología. Describimos cómo múltiples depósitos de Aß, ahora reportados en un ojo envejecido, pueden dirigirse a la fisiología celular de la retina, así como en las capas asociadas (EPR), y proponer una vía mecanicista de cambios degenerativos mediados por el Aß , y que conduce a la DMAE.

La degeneración macular (AMD) relacionada con la edad es un trastorno ocular complejo que afecta a una región crítica de la retina conocida como la mácula, que es crucial para la visión central y la percepción de los detalles finos. La enfermedad es la primera causa de ceguera irreversible en sociedades con características demográficas que favorecen el aumento de edad. La etiología de este trastorno degenerativo es poco conocida, pero contiene tanto genética, así como los factores de riesgo ambientales. En esta patología degenerativa, la pérdida de la función visual central es lo fundamental, y se asocia con atrofia de los fotorreceptores y el epitelio pigmentario de la retina subyacente (RPE) que forma la barrera sangre-retina.  Las células ganglionares retinianas (RGC) y la monocapa RPE fueron identificados recientemente como una importante fuente de beta amiloide (Aß), en su síntesis y secreción en el polo posterior. El Aß es una proteína con notable penetración y altamente tóxica que ataca agresivamente a las neuronas y es una característica clave de las enfermedades neurodegenerativa.  En el ojo, varios depósitos de Aß fueron descubiertas en el entorno de la retina, mientras que se encontraron niveles elevados de Aß en la retina envejecida, y vinculado con las etapas clave de la progresión de AMD.  Estos hallazgos apoyan la hipótesis de que el Aß tiene un papel crucial, aunque previamente no caracterizado en la conducción de los procesos degenerativos en la mácula .

Las sociedades desarrolladas se enfrentan a nuevos retos como el número de personas mayores que comienzan poco a poco a superar a los grupos de edad más jóvenes. El impacto de las enfermedades relacionadas con la edad, como la demencia, DMAE, las enfermedades cardiovasculares y la osteoporosis se siente en muchos niveles; desde particulares a las familias y las sociedades, y tienen un papel importante en el establecimiento de la política de salud del gobierno. En el Reino Unido, la DMAE afecta a una proporción significativa de las personas mayores, así como los adultos que están registrados legalmente como ciegos. Para los pacientes con DMAE neovascular o forma húmeda, el tratamiento anti-VEGF ofrece margen para la gestión de la enfermedad a través de las visitas al hospital gravosas y repetidas consistentes en inyecciones intravítreas mensuales. Sin embargo, no todos responden  a esta terapia, mientras que en la actualidad, la mayoría de los pacientes con DMAE no tienen ningún tratamiento eficaz. La etiología compleja de la enfermedad plantea importantes desafíos para la búsqueda de soluciones efectivas. Los recientes avances en la comprensión de la arquitectura genética todavía tiene que traducirse en beneficios significativos para los pacientes. Una comprensión incompleta de los procesadores biológicos que sustentan mecanismos de la enfermedad explica en gran parte esta brecha de conocimiento crítico. Procesos degenerativos en la retina y el cerebro muestran sorprendentes similitudes, y ofrece posibilidades para la identificación de nuevos objetivos, así como mecanismos patogénicos. El Aß, un péptido altamente tóxico y propenso  a agregarse es capaz de provocar inflamación local y participan en etapas clave de la DMAE, y es considerado como un candidato a ello.

En este caso, hablamos de la hipótesis y las vías moleculares que sustentan la degeneración retiniana crónica. Ejemplos de patología común en los pacientes con E. Alzheimer incluyen el espesor de las capas de fibras nerviosas reducidos, la anormal de la circulación sanguínea de la retina,  así como la reducción de espesor coroideo; los lugares donde la degeneración se produce también hay glaucoma y DMAE.

Estas similitudes también se encuentran entre la demencia con placas seniles y las drusas de la DMAE seca, así como el patrón de daño tisular selectivo, que argumenta a favor de los mecanismos moleculares compartidos en al menos algunas etapas de estas enfermedades. Estudios de el Aß y la patología asociada en la retina tienen el potencial de ofrecer nuevas perspectivas sobre la DMAE, y acercarse a esta debilitante enfermedad desde una nueva perspectiva.

Esas investigaciones ya están en marcha en varios laboratorio; y nosotros, gracias al estudio de la capa de fibras nerviosas y células ganglionares, junto a los espesores maculares, vistos con la OCT, vemos similitudes t estamos colaborando. La campimetría, con programas y formatos variables también nos ayuda.

ESCUALAMINA y dmae

La escualamina tiene efecto anti-VEGF en la degeneración macular

En los pacientes con degeneración neovascular relacionada con la edad  y en las lesiones “clásicos”, la adición de la solución oftálmica al 2% de lactato de escualamina (OAR-102, Or Pharmaceutical) al ranibizumab (Lucentis) aumentó la agudeza visual, de acuerdo con un estudio en fase 2.

"El estudio de impacto mostró sólidas ganancias de visión con la combinación de lactato escualamina y ranibizumab en las lesiones clásicas", dijo David Boyer, MD, de la Universidad del Sur de California y Associates Medical Group Retina en Los Ángeles.

Hubo una ganancia media de la agudeza visual y en la proporción de pacientes con ganancias de tres, cuatro y cinco líneas - todos los cuales eran los puntos finales secundarios - sobre todo para los pacientes con neovascularización coroidea clásica.

No hubo una reducción, sin embargo, en el número de inyecciones de ranibizumab, que era el punto final primario del estudio.

El mecanismo de acción intracelular de lactato de escualamina es que inhibe la angiogénesis. Se altera la activación celular y la división celular mediante el bloqueo de señales de múltiples factores de crecimiento, incluyendo el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) y factor de crecimiento básico de fibroblastos.

La escualamina, lactato, es "un poco diferente" que los fármacos anti-VEGF y PDGF anti-drogas, ya que todos actúan extracelularmente. "Tiene múltiples receptores, y actúa intracelularmente."

Debido a que la angiogénesis se ha visto implicada en el crecimiento y mantenimiento de la neovascularización coroidea, el lactato de escualamina podría tener potencial en el tratamiento de la degeneración macular relacionada con la edad, donde la proliferación de vasos sanguíneos juega un papel fundamental.

El estudio involucró a 142 pacientes de 23 sitios en los Estados Unidos con neovascularización coroidea (DMAE),  con lesiones de 12 áreas de disco de tamaño, un subcampo central de al menos 300 micras en la tomografía de coherencia óptica de líquido subretiniano o edema macular quístico , cualquier composición lesión (clásica u oculta), y la mejor agudeza visual corregida de 20/40 a 20/320.

La agudeza visual basal media mejor corregida era 59.1 letras.

Todos los pacientes recibieron ranibizumab al inicio del estudio, y luego fueron aleatorizados para recibir lactato escualamina dos veces al día durante 9 meses o una solución vehículo como placebo. Los pacientes se retiraron con ranibizumab si la tomografía de coherencia óptica mostró edema macular quístico, líquido intrarretiniano o subretiniana, o la elevación en el epitelio pigmentario de la retina.

Para los 128 pacientes que completaron el estudio, la combinación de lactato escualamina más ranibizumab era mejor que la monoterapia con ranibizumab.

"En los pacientes con lesiones que contiene MNV clásica, vimos una diferencia de seis letras con la combinación. Esto fue visto ya en 12 semanas y continuó, con el resultado final es una mejora del 57% en al menos tres líneas"

El Dr Boyer comentó "No sólo vimos esta mejora en tres o más líneas, sino también con cuatro y cinco líneas."

Para la población de pacientes con lesiones que contienen MNV clásica o MNV oculta, la diferencia en las ganancias de letra entre la terapia de combinación y la monoterapia con ranibizumab fue menos pronunciado (7,8 vs 5,3 letras).

Para los pacientes con lesiones ocultas más pequeñas de 10 mm², la combinación dio lugar a una mejora de 5,3 cartas y un beneficio 54% en ganancias de tres líneas. Del mismo modo, la combinación fue "muy superior a la monoterapia" en términos de mejora de cuatro y cinco líneas.

Pero esta correlación entre el tamaño del “ocultismo” y efecto no se observó con la monoterapia con ranibizumab.

La escualamina fue generalmente bien tolerada. Dos pacientes abandonaron debido a dolor en los ojos e hinchazón del ojo, pero no hubo eventos adversos graves.

Un programa de registro de la fase 3 se está iniciando para los pacientes sin tratamiento previo con neovascularización coroidea secundaria a la degeneración macular. Las lesiones pueden contener neovascularización coroidea ya sea clásica u oculta, pero el componente oculto debe ser menor de 10 mm².

Hay un gran interés en la combinación de tratamientos para la degeneración macular neovascular relacionada con la edad, dijo Pravin Dugel, MD, de la Retina Consultores de Arizona en Phoenix y la Universidad del Sur de California en Los Angeles, que está llevando a cabo la investigación sobre un anti-PDGF .

"El techo se ha alcanzado con agentes anti-VEGF". En el caso de la escualamina, que actúa en términos generales para inhibir PDGF y otras vías, "estamos hablando de gotas para los ojos, y eso es muy emocionante."

"Tenemos mucho que pensar con la terapia de combinación, y mucho de ello tiene que ver con la neuroprotección. Lo que vemos es que después de 5 a 7 años, tras el éxito del tratamiento con agentes anti-VEGF, nuestros pacientes pueden seguir perdiendo visión porque tienen una degeneración en curso. Así que eso es otro objetivo". "En los próximos años, debemos ver las diferentes estrategias y diferentes tipos de combinaciones que proporcionan mejores resultados."

"Es interesante ver estos datos. Creo que todavía hay más por aprender, ya que estos ensayos continuaran apareciendo. Todo lo que podemos hacer por los pacientes para disminuir la carga de tratamiento, como las gotas para los ojos, y dar una mejor visión de largo plazo, es genial ", dijo el Dr. Miller. "Cuanto menos invasiva, mejor."

Tendremos que esperar a que acabe la fase 3, y salga al mercado. Para ello, 3 años al menos.

si sí, SÍ

Se dice que una manzana al día mantiene alejado al médico, ¿una zanahoria al día mantendrá alejado al profesional de la visión? El concepto «comida como medicina» abarca también la salud ocular, sobre todo para los ojos de las personas mayores. Ciertos cambios en la dieta pueden ayudar a retrasar e incluso evitar algunas enfermedades oculares relacionadas con la edad como la degeneración macular y la catarata.

Comer una dieta rica en frutas y verduras de todos los colores influye en tu salud general así como en la de tus ojos. Por ejemplo, los expertos creen que la catarata se produce por un desequilibrio en el organismo entre los radicales libres y los antioxidantes. Dos de los mejores antioxidantes protectores de los ojos —luteína y zeaxantina— se encuentran en las verduras de hoja oscura como las espinacas y la col verde.

No todas las grasas son iguales. Algunos ácidos grasos como los omega-3 (DHA, EPA y ALA) ayudan a proteger contra la degeneración macular y reducen el riesgo de glaucoma. Investigadores del National Eye Institute de EE.UU. (NEI, por sus siglas en inglés) observaron en el estudio AREDS 2009 (Age-Related Eye Disease Study) que los participantes que referían el mayor nivel de consumo de ácidos omega-3 en la dieta presentaban una probabilidad un 30 % menor de desarrollar degeneración macular durante un periodo de 12 años.

Muchas personas saben que una dieta rica en sodio supone un riesgo para las enfermedades cardíacas, pero puede que no sepan que el consumo elevado de sal también puede aumentar el riesgo de catarata, según un estudio de la University of Sydney.

Hacer cambios en el estilo de vida y en la dieta puede ser tan difícil como gratificante. Si has adoptado una dieta sana y necesitas ayuda para conseguir todo lo que necesitas para una buena salud ocular, piensa en complementos buenos para los ojos que cubran las carencias nutricionales.

En los países desarrollados, la degeneración de la mácula retiniana ligada a la edad es la principal causa de ceguera en las personas de más de 50 años. Para prevenir su aparición, se ha estudiado el posible papel beneficioso de la dieta, especialmente las vitaminas E y C, el retinol y los carotenoides luteína y zeaxantina, así como los ácidos grasos Omega-3.

La visión.

El ojo es el órgano responsable de la visión, la luz penetra a través de la córnea y el cristalino se encarga de enfocarla sobre la retina, donde se encuentran las células especializadas (conos y bastones) capaces de transformar la energía luminosa en gradiente eléctrico para transmitir la imagen recibida al encéfalo, a través del nervio óptico.

La OMS define la ceguera como: “una agudeza visual de presentación inferior a 3/60, o una pérdida del campo visual a menos de 10^o, en el mejor ojo, con la corrección disponible. Por discapacidad visual grave se entiende una agudeza visual de entre menos de 6/60 y 3/60, y por discapacidad visual moderada, una agudeza visual de menos de 6/18 a 6/60”.

La discapacidad visual en aumento.

Según estimaciones de la OMS, en el mundo existen 314 millones de personas que sufren discapacidad visual, debido fundamentalmente a enfermedades oculares o a trastornos de refracción no corregidos (miopía, hipermetropía, astigmatismo).  Padecen ceguera 45 millones y sus causas principales son: cataratas, errores de refracción no corregidos, glaucoma, degeneración macular asociada a la edad (DMAE), retinopatía diabética, tracoma, afecciones oculares infantiles y oncocercosis.  

Lo cierto es que las alteraciones oculares no transmisibles relacionadas con la edad (cataratas, glaucoma y retinopatía diabética) están en aumento. Precisamente, las cataratas vinculadas a la edad son la causa más frecuente de ceguera en el mundo. Esta patología se produce debido a la opacidad del cristalino, que es un disco biconvexo transparente y flexible, situado en el interior del ojo, cuya acomodación a las señales luminosas emitidas por los objetos le permite transmitir la luz hacia la retina. Los cambios producidos en el cristalino (particularmente la desnaturalización de sus proteínas por oxidación) son los responsable de la aparición de las cataratas.

En la DMAE se produce una pérdida de visión central debido a cambios degenerativos de la mácula lútea que rodea a la fóvea central de la retina, que es la zona encargada de la visión central y la agudeza visual². La retina es una zona con alta actividad metabólica y elevada vascularización implicada en los procesos de fotorrecepción. En la fotorrecepción interviene la rodopsina, que es un pigmento fotosensible compuesto por una proteína y por retineno (aldehído de la vitamina A).

En los países desarrollados, la DMAE es la principal causa de ceguera en las personas de más de 50 años. Cada año hay 26.000 nuevos casos de DMAE en España siendo el glaucoma (12,3%), la DMAE (8,7%) y la retinopatía diabética (4,8%) las principales causas de pérdida de visión en las personas mayores en nuestro país.

Además del envejecimiento, hay otros factores de riesgo para padecer DMAE:

- Antecedentes familiares

- Sexo femenino

- Etnia caucásica

- Ojos claros

- Padecer hipertensión arterial y/o hiperlipidemias

- Fumar

- Excesiva exposición a la luz solar

- Una dieta con escaso aporte de antioxidantes y luteína.

Los antioxidantes y la salud ocular.

En cuanto al posible papel beneficioso de la dieta en relación con la salud ocular, se han estudiado las vitaminas E y C, el retinol y los carotenoides luteína y zeaxantina, así como los ácidos grasos Omega-3. En la Tabla se señalan algunos alimentos que son fuente de estos antioxidantes:

Tabla 1. Alimentos fuente de antioxidantes
Alfatocoferol (vitamina E)	Aceites vegetales: girasol, maíz, soja, oliva; frutos secos: avellana, almendras, cacahuete
Vitamina C	Guayaba, grosella, pimiento, brócoli, kiwi, papaya, fresón, naranja, mango
Luteína	Berza, espinacas, acelgas, brócoli, apio, espárragos, judías verdes, mango, papaya, naranja, yema de huevo
Zeaxantina	Maíz,  harina de maíz, espinacas, naranjas, papaya, yema de huevo
EPA y DHA (omega 3)	Salmón, bonito, trucha, sardinas, boquerones, caballa, centollo

Vitamina A. Como ya se ha mencionado, la vitamina A (retinol) forma parte de la rodopsina. Los conos y bastones captan el retinol unido a su proteína transportadora en el plasma (RBP) y lo transforman en la forma activa 11-cis-retinal. La deficiencia de vitamina A causa metalopía (“ceguera nocturna”) y úlceras en la córnea por alteración del epitelio.

Omega-3. La membrana celular de los conos y bastones es muy rica en DHA (ácido docosahexaenoico),  un ácido graso poliinsaturado perteneciente a la familia de los omega 3. Su alta concentración aumenta la fluidez de las membranas y facilita el intercambio entre el medio externo y el interno. Precisamente, al tratarse de un ácido graso con alta insaturación hace que aumente la susceptibilidad de la retina al estrés oxidativo.

Vitamina E. La actividad antioxidante de la vitamina E impide la peroxidación lipídica de las membranas y juega un importante papel en la protección del epitelio pigmentario de la retina. El ácido ascórbico (vitamina C) y los carotenoides actúan sinérgicamente con la vitamina E permitiendo su regeneración después de ser oxidada por las especies reactivas de oxígeno originadas en el metabolismo retiniano.

Carotenoides. La luteína y zeaxantina son xantofilas, pigmentos vegetales de la familia de los carotenoides. Se encuentran en la mácula lútea de la retina donde tienen actividad antioxidante. Nuestro organismo no puede sintetizarlos, por lo que tienen que ser aportados por los alimentos. La dieta y la edad influyen en la concentración de estos carotenoides en la mácula.

Importancia de la dieta en la aparición de la DMAE y las cataratas.

Es sobradamente conocido que los hábitos de vida y la dieta son decisivos en el mantenimiento de la salud. En el caso de las enfermedades oculares relacionadas con la edad, también se ha destacado la relación entre la dieta y la aparición y progresión de estas patologías.

Numerosos estudios han valorado la importancia de la dieta, entre ellos uno de cohortes prospectivo realizado por San Giovanni et al. en el marco de un macroestudio de las enfermedades del ojo relacionadas con la edad (AREDS), en el que participaron 1.837 personas con moderado a alto riesgo de padecer degeneración macular . El estudio se desarrolló desde 1992 a 2005, recopilándose datos sobre la ingesta de ácidos grasos Omega 3 y realizándose pruebas del fondo de ojo para evaluar la posible asociación entre la ingesta de estos ácidos grasos y la posibilidad de desarrollar atrofia geográfica central (CGA) y DMAE. Los resultados obtenidos señalan que las personas que mantuvieron un mayor consumo de Omega 3 (0,11%  de la ingesta energética total) fueron un 30% menos propensos a desarrollar CGA y DMAE.

En otro estudio, publicado en mayo de 2011, Appleby et al. investigaron la asociación entre la dieta y el riesgo de cataratas en una población de 26.670 participantes no diabéticos y ≥ 40 años, con una amplia gama de dietas, incluyendo vegetarianos. Comparando los distintos tipos de dieta con la de mayor consumo de carne (≥ 100 g/día) resultó que se daba una disminución progresiva del riesgo de cataratas si la dieta era de:

- consumo moderado de carne (50 a 99 g/día): 0,96 (0,84 a 1,11);

- menor consumo de carne (< 50 g /día): 0,85 (0,72 a 0,99);

- mayor consumo de pescado: 0,79 (0,65 a 0,97);

- dieta vegetariana: 0,70 (0,58 a 0,84);

- dieta vegana: 0,60 (0,38, 0,96).     (p <0,001 para la heterogeneidad)

La suplementación con antioxidantes y su papel.

El conocimiento sobre el papel de los nutrientes en la salud ocular y en la posible prevención de las alteraciones oculares ha justificado la utilización de suplementos vitamínicos, en especial vitamina E y betacarotenos, como forma de retrasar la oxidación de la retina y el cristalino. Sin embargo, recientes publicaciones científicas han puesto en duda la utilidad de una suplementación con antioxidantes en el tratamiento preventivo de la DMAE y las cataratas.

En el 2006 la FDA (Food and Drug Administration), basándose en una revisión realizada por Trumbo et al. , concluyó que no había ninguna evidencia creíble para apoyar una declaración de propiedades saludables de la ingesta de luteína y zeaxantina y el riesgo de DMAE o las cataratas.

Y más recientemente, en este año, Cochrane ha publicado una revisión realizada por Evans et al. ⁹ sobre la relación entre una dieta rica en vitaminas antioxidantes (carotenoides, vitamina E y C) y minerales (selenio y zinc) y la reducción de la propensión a padecer DMAE. En el transcurso del estudio, se analizaron cuatro grandes ensayos controlados aleatorios (ECA) que incluían a 62.250 personas de Australia, Finlancia y EE UU. Se investigaron sobre todo los efectos de la suplementación con vitamina E y betacarotenos.

La conclusión más destacada resultado es que no existe evidencia suficiente que haga suponer una correspondencia clara entre la suplementación con vitamina E y betacarotenos y la prevención de la DMAE. Además, en la revisión se llama la atención sobre el uso de ciertos suplementos vitamínicos y sus posibles efectos nocivos, ya que se sabe que un exceso de antioxidantes puede tener efectos paradójicos pro-oxidantes.

Se conoce que la dieta inadecuada es un factor de riesgo modificable que puede promover el desarrollo de las patologías de la visión. Sin embargo, una dieta en la que se asegure el consumo regular de alimentos ricos en los nutrientes relacionados con la retina y el cristalino (vegetales, huevo y pescados grasos), podría proteger contra los procesos oxidativos asociados a la edad.

Está muy claro, la dieta es suficiente desde un punto de vista preventivo. Los suplementos antioxidantes son necesarios cuando ya hay patología.