No
hay pruebas definitivas de que un régimen de tratamiento es superior a los
demás en los ensayos presentados en esta revisión. Sin embargo, la evidencia
disponible sugiere que los protocolos de tratamiento individualizados
proporcionan una alternativa razonable para el protocolo de inyección mensual
descrita por primera vez en los ensayos MARINA y ANCHOR hito. Entre estos, el
protocolo "tratar y valorar" parece ser el más favorecido entre la
práctica clínica actual. El régimen de
tratamiento de datos "tratar y valorar" también muestra que el número
medio de inyecciones es probable que disminuya con el tiempo de seguimiento cuando
los pacientes están en la fase de mantenimiento del tratamiento. Esta tendencia
es evidente en los pacientes que requieren un menor número de inyecciones y
menos frecuentes de seguimiento en el segundo año de estudios. Todavía quedan
varias preguntas sin respuesta sobre los regímenes de tratamiento de AMD
exudativa, incluyendo el intervalo por el que "tratar y esperar " debería
extenderse en cada visita, cuánto tiempo debe continuar estas inyecciones , y
si ese tratamiento precisa cambios a otras drogas como aflibercept (Eylea).
La
dosificación recomendada actual de aflibercept es una vez cada 4 semanas
durante los primeros 3 inyecciones seguidas de una vez cada 8 semanas. Los
estudios VISTA 1 y 2, los dos estudios de fase II de diseño casi idéntico,
mostraron que aflibercept dosifica cada 2 meses después de 3 dosis mensuales
iniciales, no es inferior al ranibizumab dado cada mes. En el año 2, los
pacientes recibieron tratamiento, con un mínimo de 1 inyección cada 12 semanas
o cada tres meses. Después de 96 semanas, los pacientes que reciben aflibercept
tenían una agudeza visual similar a los que recibieron ranibizumab, pero con un
promedio de 5 menos inyecciones de Eylea; puede ser capaz de ayudar en la
reducción de la carga de las inyecciones y las visitas al hospital, sin
comprometer los resultados visuales. Sin embargo, es costoso y el reembolso de
Eylea en la actualidad sólo se aprobó para pacientes que han fracasado el
tratamiento con Lucentis.
Estamos,
además, carecemos de directrices basadas en la evidencia sobre qué hacer cuando
los pacientes se vuelven menos sensibles a un medicamento anti-VEGF. Pacientes
que no responden demuestran la persistencia de fluido o sangre macular, una
fuga en la angiografía con fluoresceína, y la pérdida de la visión a pesar del
tratamiento farmacológico repetido. Los taquifilaxia y la tolerancia se han utilizado para
describir esta respuesta terapéutica disminuyendo a un agente farmacológico. El
enfoque terapéutico puede ser adaptado en estos pacientes para alternar entre
bevacizumab y ranibizumab o cambiar la farmacoterapia; Sin embargo, no hay
pautas todavia para estos pacientes.
Los
medicamentos anti-VEGF han revolucionado el tratamiento de la DMAE exudativa en
las últimas 2 décadas y los pacientes con una enfermedad potencialmente
cegadora han sido capaces de recuperar la visión. Si bien todavía no hay el mejor
régimen de tratamiento bien definido; la evidencia sugiere que los tratamientos
individualizados pueden ser más seguras y más eficientes. A medida que la
innovación crea nuevos agentes para el tratamiento de la DMAE, es esencial
elegir el régimen más eficaz y económico para los pacientes para disminuir el
coste total para el sistema del paciente, el médico y el cuidado de la salud.
En
lineas generales, tienen los mismos resultados; interesa reducir dosis y
obtener menor toxicidad.
OFTALMÓLOGO ESTEPONA
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