Los
fármacos antiplaquetarios pueden aumentar el sangrado de la retina en la
degeneración macular húmeda
Los
medicamentos anticoagulantes y antiplaquetarios pueden aumentar el riesgo de
hemorragia retiniana o subretiniana en un 50% en personas que tienen una
combinación de degeneración neovascular macular relacionada con la edad (namd)
y la hipertensión.
Si
otras investigaciones confirman el hallazgo de un nuevo análisis de los datos
post hoc, los médicos tendrán que sopesar el riesgo de hemorragia retiniana
contra el riesgo de apoplejía y ataque cardiaco, según Gui-shuang Ying, PhD.
"Ellos
tienen que equilibrar cual es el riesgo más alto o cual es la enfermedad más
grave", dijo el Dr. Ying, profesor de la Universidad de Pensilvania en
Filadelfia.
El
número de adultos mayores está aumentando en los Estados Unidos, y hay una alta
prevalencia de enfermedades cardiovasculares tratadas con antiagregantes
plaquetarios y anticoagulantes, así como una alta prevalencia de DMAE en esta
población, señalan los investigadores.
Anteriores
estudios que examinaron los efectos de estos fármacos sobre la hemorragia
ocular han llegado a conclusiones contradictorias. En un esfuerzo por arrojar
luz sobre la cuestión, se analizaron los datos de las comparaciones de la DMAE –tratamientos
y ensayos (CATT)-. En este estudio, los investigadores asignaron aleatoriamente
a los participantes de 43 centros en los Estados Unidos para recibir ranibizumab
mensual, bevacizumab mensual, y según fuese necesario, ranibizumab y
bevacizumab.
Los
participantes tenían 50 años o más de edad, con neovascularización coroidea sin
tratamiento activo en el ojo del estudio, y una agudeza visual entre 20/25 y
20/320 sobre las pruebas de agudeza visual electrónica. Se excluyeron los ojos
con hemorragia vítrea actual o la retinopatía diabética que puede requerir
intervención médica o quirúrgica, durante los 2 años de ensayo de seguimiento.
Los
participantes proporcionaron información sobre las enfermedades
cardiovasculares e hipertensión al inicio del estudio. Ellos proporcionan
información sobre el uso de antiagregantes y anticoagulantes al inicio del
estudio y cada 4 semanas.
Los
investigadores obtuvieron fotografías en color estereoscópicas y angiografía
con fluoresceína de la mácula al inicio del estudio y después de 1 y 2 años de
seguimiento.
Los
investigadores definieron la hipertensión sistólica basal como la presión
arterial al menos de 160 mm Hg, la presión arterial diastólica de al menos 95
mm de Hg, o un historial- informe sobre la hipertensión.
Entre
1165 participantes con fotografías del fondo de ojo graduables, 608 (52,2%)
utiliza uno o más fármacos antiplaquetarios o anticoagulantes al inicio del
estudio, incluyendo 514 (44,1%) con sólo medicamentos antiplaquetarios, 77
(6,6%) con medicamentos anticoagulantes, y 17 (1,5% ) con ambos tipos de
medicación.
El
uso más frecuente de estos fármacos eran aspirina (69,4%), warfarina (14,7%) y
clopidogrel (11,4%). Al inicio del estudio, la duración media de
antiplaquetaria o anticoagulante uso fue de 6,6 años.
Al
inicio del estudio, 724 (62,1%) de los participantes con fotografías graduables
tenían hemorragia retiniana o subretiniana. De estos, el 84,4% eran 1 Área de
disco (DA) o menos, el 8,1% eran de 1 a 2 Das, y el 7,5% tenía más de 2 DA.
Los
participantes con hemorragias al inicio del estudio eran mayores en promedio y
tenía ligeramente más baja la presión arterial diastólica media, pero tenían
una historia similar de las enfermedades cardiovasculares, la hipertensión, la
diabetes, la osteoartritis y la artritis reumatoide
De
los 608 participantes que tomaban antiagregantes o anticoagulantes , el 64,5%
tenían hemorragia retiniana o subretiniano. En comparación, el 59,6% de los 507
participantes que no tomaban fármacos antiplaquetarios o anticoagulantes tales
tenía hemorragias. La diferencia no fue estadísticamente significativa (odds
ratio ajustada [ORa], 1,23; intervalo de confianza del 95%, 0,97 - 1,56; P =
0,09).
Ajustar
por edad, sexo, tabaquismo, antecedentes de enfermedad cardiovascular, y la
neovascularización coroidea sólo redujo la fuerza de la asociación (ORa, 1,18;
intervalo de confianza del 95%, 0,91 - 1,51; P = 0,21).
Del
mismo modo, los investigadores no encontraron una asociación estadísticamente
significativa entre la hemorragia y, o bien antiplaquetarios o anticoagulantes considerados
por separado, o entre las hemorragias y cualquier medicamento en particular de
estas clases. Eso no cambió cuando los investigadores observaron la dosis o la
duración del anticoagulante o antiagregante uso.
Sin
embargo, cuando los investigadores restringieron su análisis a los
participantes con hipertensión al inicio del estudio, el 66,8% de los que
tomaron antiplaquetarios o anticoagulantes habían tenido hemorragias retinianas
o subretiniana en comparación con el 56,4% de los que no tomaron los
medicamentos. Esta diferencia fue estadísticamente significativa (ORa, 1,48; P
= 0,01).
Mirando
específicamente a la clase de medicamentos, los investigadores encontraron que
los participantes con hipertensión que tomaban antiplaquetarios tenían un
aumento del riesgo estadísticamente significativo para hemorragias subretiniana
o retinianas (P = .02), pero los que
tomaron anticoagulantes no lo hicieron (P = .42). Cuando se analiza por tipo de
medicamento, el riesgo se observó específicamente entre los usuarios de
aspirina (ORa: 1,5; P = 0,01) y los usuarios de clopidogrel (ORa, 2,4; p =
0,01).
Los
antiagregantes plaquetarios y el uso de anticoagulantes no se asoció con el
tamaño de la hemorragia retiniana o subretiniana al inicio del estudio, ni con
hemorragias retinianas o subretiniana nuevas o recurrentes, incluso entre los
pacientes con hipertensión. Tampoco estaba el uso de anticoagulantes o
antiplaquetarios asociado con un mayor riesgo de hemorragia entre los
participantes con presión arterial normal.
Los
investigadores no analizaron la relación de los tratamientos de factor de
crecimiento endotelial antivascular a hemorragias.
Algunos
estudios anteriores han producido resultados similares, mientras que otros no
hayan encontrado una asociación entre subretiniano y hemorragia retiniana en
todos los pacientes con DMAE que tomaron antiplaquetarios y anticoagulantes , o
no han encontrado una asociación en absoluto.
Una
explicación de los diferentes resultados en este estudio podría ser la
exclusión de los pacientes con hemorragia vítrea y los pacientes con la agudeza
visual de menos de 20/320.
El
estudio confirma la importancia de verificar si la presión arterial de los
pacientes está bajo control cuando son diagnosticados con DMAE, según Pravin U. Dugel, MD, quien no estuvo asociado
con el estudio.
Los
médicos también deben informar a los pacientes que puedan correr un mayor
riesgo de hemorragia retiniana o subretiniana cuando tienen DMAE humeda e
hipertensión, según el Dr. Dugel, socio gerente de la Retina Consultants of
Arizona en Phoenix, Arizona, y profesor clínico de oftalmología de la
Universidad del Instituto del Sur de California de los ojos, la Escuela de
Medicina Keck de la Universidad del Sur de California en Los Ángeles.
En
general, sin embargo, él no aconseja a los pacientes a dejar de tomar
medicamentos anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios prescritos porque el
riesgo de un ataque al corazón o accidente cerebrovascular es mayor que el
riesgo de una hemorragia ocular. Y eso es probablemente el enfoque que la
mayoría de los oftalmólogos están tomando.
"Hay
algunos estudios que cambian nuestra estrategia de tratamiento".
"Esto no es un estudio de este tipo. Creo que este estudio está muy en
línea con lo que estamos haciendo. Es una reafirmación importante de los
patrones actuales de tratamiento." Estamos de acuerdo.
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