Con el advenimiento de la tomografía de coherencia óptica, OCT, ha
cambiado nuestra postura.
Además,
defectos de las capas internas de la retina, causados por la tracción
vítreomacular (TVM) persistente, permiten la infiltración de líquido del
vítreo en la retina, provocando quistes intrarretinianos y aumento del tamaño
del agujero macular (etapa III). Finalmente,
cuando la hialoides posterior se desprende del disco óptico, el desprendimiento
del vítreo se extiende hasta el extremo de la periferia, lo que caracteriza la
etapa IV.
Muchos casos de tracción vitreomacular mantienen una buena agudeza visual y metamorfopsia leve, sin requerir tratamiento. Algunos casos de desprendimiento de vítreo posterior completo se resuelven espontáneamente, generalmente con buenos resultados anatómicos y funcionales.
Muchos casos de tracción vitreomacular mantienen una buena agudeza visual y metamorfopsia leve, sin requerir tratamiento. Algunos casos de desprendimiento de vítreo posterior completo se resuelven espontáneamente, generalmente con buenos resultados anatómicos y funcionales.
Sin
embargo, otros casos con mala agudeza visual y tracción macular
progresiva requieren intervención quirúrgica. Numerosos investigadores han
informado mejora de la agudeza visual luego de la intervención por tracción
vitreomacular en 44 a 78% de los casos. En general, no se ha investigado la
relación entre el resultado visual y el tipo de adhesión del vítreo.
No
obstante, los últimos estudios han mostrado que determinados patrones de TCO
preoperatorios pueden pronosticar una mejoría visual postoperatoria. La corta
duración de los síntomas, espesor macular preoperatorio menor y la tracción
vitreomacular focal (en forma de V) están asociados con un mejor resultado
visual de la cirugía. Por el contrario el desprendimiento de vítreo posterior
parcial, temporal a la fóvea (en forma de J), con edema macular cistoide, puede
resultar en agujero macular o atrofia macular postoperatoria.
A pesar de que se pueda liberar la tracción de la hialoides posterior, los signos y síntomas no siempre mejoran. En general, los pacientes con TVM focalizada en forma de V tienen peor agudeza visual preoperatoria que los que tienen un patrón en forma de J, pero los resultados finales de la agudeza visual son similares en ambos grupos. Por esto, muchos afirman que la mejora de la agudeza visual es más importante en casos focalizados. Esto también puede deberse a los cambios degenerativos maculares que se producen por la naturaleza crónica de la TVM difusa, lo que conduce a una mayor duración de los síntomas y engrosamiento macular.
Las técnicas quirúrgicas incluyen la liberación tanto de la tracción anteroposterior como la tangencial. El uso de tinturas para destacar los tejidos prerretinianos durante la cirugía, permite la visualización de tejidos delgados y transparentes como la membrana limitante interna, membrana epirretiniana y la superficie posterior del vítreo. Cuando la TVM está asociada a MER, la cromovitrectomía facilita su extracción. Se ha planteado que la extracción de la membrana limitante interna puede minimizar la recurrencia de MER y aliviar por completo las fuerza de tracción sobre la mácula.
Las
complicaciones posiblemente asociadas con vitrectomía para el tratamiento de
TVM son formación de cataratas, rupturas inadvertidas y desprendimiento
retiniano, formación de agujeros maculares iatrogénicos, defectos del campo
visual, daño del epitelio pigmentario retiniano y otras complicaciones como
glaucoma, endoftalmitis e hipotonía que son inherentes a varios procedimientos
oftalmológicos.
Según los últimos estudios un agente farmacológico podría facilitar la inducción del desprendimiento del vítreo posterior de manera más segura y efectiva. La plasmina es una enzima que induce el desprendimiento del vítreo, evitando la cirugía y proporcionando una superficie retiniana más uniforme.
Una alternativa a la plasmina autologa es un producto llamado microplasmina que tiene las mismas propiedades de la plasmina humana y parece tener un perfil prometedor.
Según los últimos estudios un agente farmacológico podría facilitar la inducción del desprendimiento del vítreo posterior de manera más segura y efectiva. La plasmina es una enzima que induce el desprendimiento del vítreo, evitando la cirugía y proporcionando una superficie retiniana más uniforme.
Una alternativa a la plasmina autologa es un producto llamado microplasmina que tiene las mismas propiedades de la plasmina humana y parece tener un perfil prometedor.
La
introducción y disponibilidad de tecnología moderna como la TCO HS, hizo
necesaria la redefinición de conceptos confusos como el síndrome de tracción
vitreorretiniana. Se ha clarificado la patofisiología y permite que se avance
en su tratamiento. El síndrome de tracción vitreomacular está involucrado en la
patofisiología de varios problemas maculares, con diversos resultados
anatómicos y funcionales. Los cambios maculares están íntimamente relacionados
con la configuración de la tracción vitreomacular, lo que ha servido para la
clasificación del síndrome según las imágenes de TCO.
El tamaño
y fuerza de la adhesión vitreomacular podría definir una maculopatía
específica. La TVM focalizada generalmente conduce a la formación de agujeros
maculares, edema macular cistoide y desprendimiento de la retina foveal. Por
otro lado la tracción vitreomacular difusa está asociada con membrana
epirretiniana y engrosamiento retiniano difuso.
A pesar de que la agudeza visual postoperatoria es similar en ambos grupos, los casos focales tienen una mayor mejoría ya que la agudeza visual preoperatoria es generalmente menor. El procedimiento quirúrgico es efectivo en la mayoría de los casos. Los resultados postoperatorios varían de acuerdo con la morfología de la tracción vitreomacular y la duración de los síntomas.
Somos
conscientes de estos avances, y aportamos que es sin duda el control trimestral
con OCT, el mejor medio para valorar cuando hay que intervenir, y cuando no es
necesario. La tomografía es fundamental en estos casos.
OFTALMÓLOGO
ESTEPONA
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