ANTIOXIDANTES EN DMAE. ESTEPONA

AREDS2:  Suplementos óptimos para la DMAE

La degeneración macular asociada a la edad (DMAE) es la principal causa de pérdida de visión en los adultos en el mundo desarrollado.  Es una enfermedad progresiva, cuya prevalencia aumenta con la edad, que afecta a alrededor del 25% en personas de 80 años de edad.  Como la esperanza de vida continúa creciendo, la población de pacientes con DMAE se ampliará.

La DMAE se define por 2 patologías diferenciadas: seca y húmeda. Estás a menudo coexisten, y los pacientes pueden desarrollar deficiencia visual de cualquiera de las formas.  En sus estados avanzados, la forma atrófica (seca) se caracteriza por la atrofia geográfica de la retina externa, mientras que la forma neovascular (húmeda) se caracteriza por la angiogénesis patológica con un crecimiento anormal de los vasos sanguíneos por debajo y en la retina neurosensorial. Aproximadamente 2 millones de estadounidenses, y unos 3 millones en Europa tienen degeneración macular avanzada, y unos 8-12 millones están en riesgo de desarrollarla.

Dada su alta prevalencia y el impacto potencialmente devastador en la visión, muchos trabajos se ha dedicado a la identificación de factores de riesgo modificables que influyen en el desarrollo de la degeneración macular avanzada. Estos factores de riesgo incluyen el tabaquismo, los factores de riesgo cardiovascular, y la dieta. Fumar ha sido fuertemente asociado con el desarrollo de la DMAE en múltiples análisis epidemiológicos. Por otra parte, el consumo de pescado y otras modificaciones en la dieta, así como los hábitos de estilo de vida, puede afectar al perfil de riesgo de DMAE.

Disease Study 1 (AREDS1) y AREDS2 eran ensayos prospectivos aleatorizados patrocinados por el Instituto Nacional del Ojo, Institutos Nacionales de Salud en EEUU.

AREDS1 inscribió a 4.757 pacientes y se evaluó la capacidad de antioxidantes específicos (500 mg de vitamina C y 400 UI de vitamina E), minerales (80 mg de zinc y 2 mg de cobre), y un carotenoide (15 mg de beta-caroteno) para retardar la progresión de la DMAE en comparación con el placebo; en conjunto, estos componentes constituyen la "formulación AREDS1."

A los 5 años, el consumo de esta formulación reduce el riesgo de DMAE avanzada en un 25% en pacientes con alto riesgo de progresión.  Este efecto protector se mantuvo durante 10 años de seguimiento.

En AREDS1, se observó la reducción del riesgo del 25% en pacientes con DMAE avanzada en 1 ojo o DMAE intermedia, definida como  amplias drusas intermedias en 1 o ambos ojos, 1 o más drusas grandes (≥ 125 micras) por lo menos en 1 ojo, o atrofia geográfica subfoveal en 1 ojo.

Aunque AREDS1 demostró una reducción significativa en el riesgo de DMAE avanzada en pacientes con alto riesgo, dejó muchas preguntas sin respuesta. Por lo tanto, AREDS2 recogió donde AREDS1 lo dejó.

AREDS2, tenía un diseño de ensayo complejo y atractivo. El ensayo utilizó 2 niveles de aleatorización. Aleatorización primaria que se evaluó la capacidad de 2 suplementos adicionales para reducir el riesgo de degeneración macular avanzada más allá del efecto beneficioso de la formulación AREDS1. Como tal, en contraste con el ensayo AREDS1, no hubo grupo de placebo, todos los pacientes recibieron al menos la formulación AREDS1 con la adición de 1 o ambos suplementos :

• Acidos grasos poliinsaturados de cadena larga Omega-3: el ácido docosahexaenoico (DHA) 350 mg, y el ácido eicosapentaenoico (EPA) 650 mg. EPA es un precursor esencial para la dieta de DHA, un componente estructural y protector crítico de las membranas de fosfolípidos que representa más del 50% de los lípidos en las membranas fotorreceptoras. Varios estudios epidemiológicos han reportado una relación inversa entre la ingesta de EPA y el riesgo de DMAE.

• Los carotenoides: luteína y zeaxantina 10 mg y 2 mg. Estos carotenoides se encuentran en altas concentraciones en la mácula . En la retina  probablemente funcionan como antioxidantes, filtrando de luz de onda corta potencialmente perjudicial y la estabilización de las membranas celulares. Varios estudios no aleatorizados han demostrado que los niveles maculares disminuye con la edad, y que la suplementación dietética puede aumentar la densidad macular, y se correlaciona la ingesta con un menor riesgo de DMAE.

Y una aleatorización de segundo nivel en AREDS2 con modificaciones evaluadas de la formulación AREDS1, debido a preocupaciones relacionadas con los efectos adversos asociados con el beta-caroteno y al zinc.

• AREDS1 formulación sin modificaciones; • AREDS1 formulación sin beta-caroteno; • AREDS1 formulación con bajo zinc (25 mg en lugar de 80 mg), y • AREDS1 formulación sin beta-caroteno y  Zn bajo (25 mg en lugar de 80 mg).

A partir de 2006-2009, 82 centros clínicos, atendieron a 4.203 pacientes entre 50 y 85 años de edad. Todos los ojos estaban con alto riesgo de progresión de la degeneración macular avanzada; el 65% tenía drusas bilaterales grandes, y el 35% tenía drusas grandes en 1 ojo y   degeneración macular avanzada en el otro ojo. La mayoría de los participantes AREDS2 tenían una exposición significativa al consumo de tabaco: 7% eran fumadores y el 50% eran ex fumadores. Estos participantes fueron en gran parte de raza blanca (96%), y el 57% eran mujeres. Durante los 5 años del trabajo, el 9% de los pacientes fallecieron, y el 3% se perdieron durante el seguimiento. La mayoría de los participantes (84%) consumen al menos el 75% de la prescripción de suplementos.

En el análisis primario, la adición de ácidos grasos omega-3 (DHA y EPA) o carotenoides (luteína y zeaxantina), o ambos, a la formulación AREDS1 no redujo significativamente el riesgo de progresión de la degeneración macular avanzada. Tras 5 años de seguimiento, los 4 grupos de estudio tenían un riesgo 29% -31% para la degeneración macular avanzada.

Los análisis exploratorios de los efectos secundarios aislados de DHA y EPA, o de la luteína y zeaxantina proporcionan una perspectiva adicional. No existe un beneficio en términos de reducción del riesgo con la adición de DHA y EPA. Por lo tanto, en este momento, no hay pruebas suficientes para apoyar el uso de estos ácidos grasos omega-3 para reducir el riesgo de progresión de la degeneración macular avanzada en pacientes de alto riesgo.

Un efecto protector significativo, sin embargo, fue identificado por los carotenoides luteína y zeaxantina. En concreto, el consumo de luteína y zeaxantina proporciona 10% de reducción de riesgo adicional contra la progresión de la degeneración macular avanzada más allá de los beneficios de la formulación original AREDS1 (P = 0,05). Este efecto fue más fuerte (26%) en los participantes con la ingestión dietética de la luteína y la zeaxantina (P = 0,01). Cuando se comparó el efecto del beta-caroteno con la luteína y la zeaxantina, estos últimos proporcionaron el 18% de reducción de riesgo adicional que el beta-caroteno (P = 0,02).

El análisis de la asignación al azar de segundo nivel de formulaciones alternativas AREDS1 mostró que la reducción de la dosis de zinc de   80 mg a 25 mg no tuvo efecto significativo sobre la progresión de la degeneración macular avanzada. En AREDS1, las afecciones gastrointestinales y hospitalizaciones por enfermedades genitourinarias fueron significativamente más frecuentes en los pacientes que recibieron 80 mg de zinc que en los que recibieron placebo. Si el zinc estaba causando estos efectos, se podría esperar que una dosis más baja de cinc (25 mg vs 80 mg) se traduciría en una menor incidencia de eventos adversos, pero, de hecho, no hubo diferencias significativas en la tasa de eventos adversos entre AREDS1 y AREDS2. Por lo tanto, la recomendación oficial es preservar la dosis de zinc de 80 mg, aunque puede usarse una menor concentración de zinc en pacientes específicos, un tema que requiere un análisis más detallado y puede ser un elemento diferenciador entre los productos comerciales.

La otra alteración importante a la formulación AREDS1 en la aleatorización de segundo nivel fue la eliminación del beta-caroteno, que tuvo un efecto significativo sobre la progresión de la degeneración macular avanzada en los análisis secundarios. En los fumadores, los suplementos de betacaroteno no se recomiendan debido a un posible aumento del riesgo de cáncer de pulmón. Por lo tanto, en AREDS2, todos los fumadores actuales y los que habían fumado dentro del año de inclusión en el estudio, fueron asignados a los grupos que no recibieron beta-caroteno.

Los ensayos AREDS son amplios, bien controlados, y estadísticamente válidos. AREDS1 proporcionó evidencia de nivel 1 que demuestra los beneficios de los suplementos específicos para reducir el riesgo de DMAE avanzada en una población específica de pacientes. AREDS2 incrementó estos hallazgos,  y demostró que estos pacientes no deben usar suplementos de beta-caroteno y deben reemplazarse por un carotenoide como luteína y zeaxantina.

Como médicos, debemos permanecer atentos al prescribir suplementos para los pacientes con DMAE, por muchas razones. En primer lugar, los pacientes que se beneficiaron en AREDS1 y los inscritos en AREDS2 fueron definidos específicamente, y la prevención primaria de DMAE no está claro. En segundo lugar, la industria de los suplementos dietéticos en los Estados Unidos no está tan regulada como la industria farmacéutica. La FDA regula los suplementos dietéticos en un conjunto diferente de normas que los que cubren los productos farmacéuticos autorizados para su uso como medicamentos. La Ley de Salud y Educación de Suplementos Dietéticos de 1994 establece específicamente: "El fabricante de un suplemento dietético o ingrediente dietético es responsable de asegurar que el producto es seguro antes de su comercialización".  En tercer lugar, hay muchos otros factores que contribuyen al riesgo de un paciente para adquirir una DMAE, tal vez más del 80% del riesgo de progresión de la degeneración macular avanzada está determinada genéticamente.

En resumen, en los pacientes apropiados con alto riesgo de degeneración macular avanzada, los suplementos específicos deben ser considerados para reducir el riesgo de tal progresión. Los pacientes que han fumado (y tal vez todos los pacientes) no deben tomar suplementos AREDS con beta-caroteno. El beta-caroteno se debe reemplazar por la luteína y la zeaxantina. La combinación final de los  suplementos recomendado para todos estos pacientes, en este momento, es de 500 mg de vitamina C, 400 UI de vitamina E, 10 mg de luteína, 2 mg de zeaxantina , 80 mg de zinc y 2 mg de cobre.

Esperemos que con el tiempo mejoren estas formulaciones.