Las drusas son un concepto no nuevo y muy actual, pues significan un proceso inflamatorio-degenerativo en la macula de nuestras retinas.
Este estudio sugiere que la prevalencia
de drusas grandes puede ser menor entre los pacientes con uveitis que en la
población general de los Estados Unidos y Europa. Cuando se ajustó la edad, el número de
casos observados de drusas grandes en nuestra cohorte fue significativamente
menor de lo que cabría esperar dado la distribución por edades de toda la cohorte
de uveítis (SMR = 0,32; IC del 95%: 0,12 a 0,70) y de blancos no hispanos (SMR
= 0,28; IC del 95%: 0,09 a 0,79).
Mientras que el número de casos observados de
drusas grandes entre los negros no hispanos en nuestra cohorte fue menor de lo
esperado, dada la distribución por edades de nuestra cohorte, esta diferencia
no fue estadísticamente significativa (SMR = 0,46; IC del 95%: 0,14 a 1,29). De
los cuatro pacientes en los que se identificaron drusas grandes, se observaron
drusas en un solo ojo. En dos pacientes, sólo un solo druso con bordes
discretos y marcadamente definidos podía ser visto por imágenes color fundus
(figura 2A-D). Esto también se puede ver en la OCT, que estaba disponible para
los cuatro pacientes en los que se identificaron drusas grandes (figura 3A-D).
Este estudio no tuvo poder para investigar la DMAE tardía, ya que no se
identificaron casos y sólo se esperaba 1.53 casos dados nuestro tamaño de
cohortes y distribución por edad. La sobre-representación relativa de los
negros no hispanos en nuestra cohorte puede haber contribuido a la ausencia de
DMRE tardía, que es menos frecuente en la población negra.
Existe un cuerpo sustancial de evidencia
que sugiere que varias vías inflamatorias juegan un papel en la patogénesis de
la DMAE como se mencionó anteriormente, vistas en la OCT. Se han identificado marcadores
inflamatorios tanto en la sangre periférica como en lesiones oculares de la
DMA. El ahorro sugerido de la DMAE en esta cohorte de uveítis puede
deberse a múltiples factores, incluido el tratamiento inmunomodulador a largo
plazo o factores únicos de la patogénesis de la uveítis Y AMD. En nuestra
cohorte, el 65,3% había recibido terapia inmunomoduladora sistémica y el 81,2%
había recibido terapia con esteroides local. No fue estadísticamente
significativa la comparación de la prevalencia de grandes drusas basada en la
duración del uso inmunomodulador sistémico (> 1 vs ≤1 año) (p = 0,33); Sin
embargo, nuestro número es pequeño para hacer conclusiones y el uso de la
categorización para la duración del tratamiento puede limitar nuestra
interpretación. Aunque no es definitivo o totalmente coherente, algunos
estudios han sugerido un beneficio potencial del uso de fármacos
inmunomoduladores en la DMAE. McGeer y Sibley encontraron que los
individuos con artritis reumatoide parecían estar relativamente liberados de la
DMAE, identificando tres casos de DMAE en 993 pacientes con artritis reumatoide
artritis. Aunque la determinación de la DMAE fue a través de un examen clínico
por un oftalmólogo y la imagen no se utilizó como en otros estudios de
prevalencia o nuestro estudio (comunicación personal, el Dr. Patrick McGeer),
sigue siendo un hallazgo provocativo. Se sugirió que este ahorro puede ser
debido al tratamiento antiinflamatorio a largo plazo, aunque no se pudieron
descartar factores genéticos y ambientales. La asociación entre el uso de
fármacos anti-inflamatorios y la DMAE ha sido explorada en varios estudios
epidemiológicos y ensayos aleatorios; sin embargo, los hallazgos han sido
inconsistentes. Más recientemente, en un ensayo piloto, nuestro grupo
informó un efecto favorable del tratamiento inmunosupresor sistémico en
pacientes con AMD NV .
Aunque este ensayo no fue
definitivamente potenciado, este estudio proporciona pruebas de apoyo que la
supresión de la inflamación sistémica puede ser beneficioso en el tratamiento
de la DMAE. Se necesitan más estudios para explorar el efecto del uso
inmunomodulador sobre la patogénesis y el curso clínico de la DMAE.
La diferencia en la prevalencia de
grandes drusas entre uveítis posterior (1/122, 0.8%) y uveítis anterior (3/48,
6.2%) no fue estadísticamente significativa (p = 0.07). Aunque nuestros
pequeños números limitan una interpretación significativa, los encontramos
convincentes junto con observaciones de estudios relacionados. Algunos han
sugerido que algunas células inflamatorias, es decir, los macrófagos, pueden
ser favorables en la patogénesis de la DMAE. Además, los ensayos
controlados aleatorios han demostrado la regresión de drusen después de los
ojos fueron tratados con láser fotocoagulación, y se sugirió que las drusas puede
resultar de la respuesta inflamatoria localizada y la fagocitosis subsiguiente. Aunque estas observaciones son provocativas a la luz de nuestro
estudio, no somos conscientes de un mecanismo claro que puede explicar
cualquier diferencia potencial en la prevalencia de drusen grande entre los
pacientes con anterior Uveítis y uveítis del segmento posterior.
Varias limitaciones están presentes en
este estudio retrospectivo. Nuestro estudio incluye un pequeño número de
pacientes y no está suficientemente potenciado para ser concluyente. Los
pacientes menores de 55 años de edad fueron excluidos debido a la baja tasa
esperada de drusas grandes en este grupo de edad. Además, debido a la
naturaleza terciaria de nuestra institución, a menudo recibimos pacientes con
inflamación intraocular activa, severa, lo que hace que la mácula sea difícil
de visualizar. Los pacientes en los que la mácula no pudo ser visualizada
debido a opacidades de los medios o dilatación deficiente fueron excluidos de
nuestra cohorte. Para estos pacientes con fotos de fondo que los graduadores
consideran no degradables, no podemos saber si estos pacientes tenían drusas
grandes o tardía DMAE, lo que puede haber afectado la prevalencia de la DMAE en
nuestra cohorte. Otra limitación debido a la naturaleza de atención terciaria
de nuestra institución, los pacientes con uveítis anterior estaban
subrepresentados en nuestra cohorte en comparación con la población de los
Estados Unidos. Dado que parece haber una mayor prevalencia de drusas grandes
en pacientes con uveítis anterior en nuestro estudio, no podemos saber si la
subrepresentación de la uveítis anterior puede haber afectado la prevalencia
general de grandes drusen en nuestro estudio. Un estudio más amplio con una
mayor proporción de pacientes con uveítis anterior sería informativo.
En
ausencia de drusas y en presencia de patología característica de un diagnóstico
de uveítis dado, la imagen se clasificaría como ausencia de DMAE. Sin embargo,
no podemos descartar el sesgo de verificación en tales casos. Otra limitación
surge de la distribución de edad y raza en nuestra cohorte, que no es
representativa de la población de los Estados Unidos. Al calcular el número de
casos esperados de drusas grandes en nuestra cohorte, se ajustó por la
distribución de edad más joven de nuestra cohorte mediante la estandarización
de la edad indirecta. Con respecto a la raza, los blancos no hispanos están
relativamente poco representados en nuestra cohorte y pueden haber afectado los
hallazgos de este estudio. Esta subrepresentación de los blancos no hispanos
puede deberse en parte a la predilección racial de las uveitis presentes en
nuestra cohorte, como la sarcoidosis, que es más común entre los negros. Por último, además de las fotos de fondo, también utilizamos FAF, FA y OCT para
detectar drusas grandes, que no se utilizaron en los estudios a los que estamos
comparando la prevalencia. Aunque no podemos estar seguros, el uso de múltiples
modalidades de imagen puede haber llevado a una subestimación o sobreestimación
de drusas grandes en comparación con los métodos utilizados por otros estudios
para estimar la prevalencia de drusas grandes.
En conclusión, este estudio sugiere que
la prevalencia de drusas grandes entre los pacientes con uveitis puede ser
menor que la prevalencia en la población general de EE.UU., especialmente para
los blancos no hispanos. Sin embargo, como nuestra cohorte está limitada por su
tamaño y no es directamente representativa de la población estadounidense, se
necesita un estudio sistemático más amplio para confirmar los hallazgos de este
estudio.
Apoyamos dicho estudio, aunque falto de cohorte, pues en la patogenia de la DMAE hay un componente importante inflamatorio.
OFTALMÓLOGO ESTEPONA
