DRUSEN

Las drusas son un concepto no nuevo y muy actual, pues significan un proceso inflamatorio-degenerativo en la macula de nuestras retinas.

Este estudio sugiere que la prevalencia de drusas grandes puede ser menor entre los pacientes con uveitis que en la población general de los Estados Unidos y Europa. Cuando se ajustó la edad, el número de casos observados de drusas grandes en nuestra cohorte fue significativamente menor de lo que cabría esperar dado la distribución por edades de toda la cohorte de uveítis (SMR = 0,32; IC del 95%: 0,12 a 0,70) y de blancos no hispanos (SMR = 0,28; IC del 95%: 0,09 a 0,79). 

Mientras que el número de casos observados de drusas grandes entre los negros no hispanos en nuestra cohorte fue menor de lo esperado, dada la distribución por edades de nuestra cohorte, esta diferencia no fue estadísticamente significativa (SMR = 0,46; IC del 95%: 0,14 a 1,29). De los cuatro pacientes en los que se identificaron drusas grandes, se observaron drusas en un solo ojo. En dos pacientes, sólo un solo druso con bordes discretos y marcadamente definidos podía ser visto por imágenes color fundus (figura 2A-D). Esto también se puede ver en la OCT, que estaba disponible para los cuatro pacientes en los que se identificaron drusas grandes (figura 3A-D). Este estudio no tuvo poder para investigar la DMAE tardía, ya que no se identificaron casos y sólo se esperaba 1.53 casos dados nuestro tamaño de cohortes y distribución por edad. La sobre-representación relativa de los negros no hispanos en nuestra cohorte puede haber contribuido a la ausencia de DMRE tardía, que es menos frecuente en la población negra.

Existe un cuerpo sustancial de evidencia que sugiere que varias vías inflamatorias juegan un papel en la patogénesis de la DMAE como se mencionó anteriormente, vistas en la OCT. Se han identificado marcadores inflamatorios tanto en la sangre periférica como en lesiones oculares de la DMA.  El ahorro sugerido de la DMAE en esta cohorte de uveítis puede deberse a múltiples factores, incluido el tratamiento inmunomodulador a largo plazo o factores únicos de la patogénesis de la uveítis Y AMD. En nuestra cohorte, el 65,3% había recibido terapia inmunomoduladora sistémica y el 81,2% había recibido terapia con esteroides local. No fue estadísticamente significativa la comparación de la prevalencia de grandes drusas basada en la duración del uso inmunomodulador sistémico (> 1 vs ≤1 año) (p = 0,33); Sin embargo, nuestro número es pequeño para hacer conclusiones y el uso de la categorización para la duración del tratamiento puede limitar nuestra interpretación. Aunque no es definitivo o totalmente coherente, algunos estudios han sugerido un beneficio potencial del uso de fármacos inmunomoduladores en la DMAE. McGeer y Sibley encontraron que los individuos con artritis reumatoide parecían estar relativamente liberados de la DMAE, identificando tres casos de DMAE en 993 pacientes con artritis reumatoide artritis. Aunque la determinación de la DMAE fue a través de un examen clínico por un oftalmólogo y la imagen no se utilizó como en otros estudios de prevalencia o nuestro estudio (comunicación personal, el Dr. Patrick McGeer), sigue siendo un hallazgo provocativo. Se sugirió que este ahorro puede ser debido al tratamiento antiinflamatorio a largo plazo, aunque no se pudieron descartar factores genéticos y ambientales. La asociación entre el uso de fármacos anti-inflamatorios y la DMAE ha sido explorada en varios estudios epidemiológicos y ensayos aleatorios; sin embargo, los hallazgos han sido inconsistentes.  Más recientemente, en un ensayo piloto, nuestro grupo informó un efecto favorable del tratamiento inmunosupresor sistémico en pacientes con AMD NV .

Aunque este ensayo no fue definitivamente potenciado, este estudio proporciona pruebas de apoyo que la supresión de la inflamación sistémica puede ser beneficioso en el tratamiento de la DMAE. Se necesitan más estudios para explorar el efecto del uso inmunomodulador sobre la patogénesis y el curso clínico de la DMAE.

La diferencia en la prevalencia de grandes drusas entre uveítis posterior (1/122, 0.8%) y uveítis anterior (3/48, 6.2%) no fue estadísticamente significativa (p = 0.07). Aunque nuestros pequeños números limitan una interpretación significativa, los encontramos convincentes junto con observaciones de estudios relacionados. Algunos han sugerido que algunas células inflamatorias, es decir, los macrófagos, pueden ser favorables en la patogénesis de la DMAE.  Además, los ensayos controlados aleatorios han demostrado la regresión de drusen después de los ojos fueron tratados con láser fotocoagulación, y se sugirió que las drusas puede resultar de la respuesta inflamatoria localizada y la fagocitosis subsiguiente.  Aunque estas observaciones son provocativas a la luz de nuestro estudio, no somos conscientes de un mecanismo claro que puede explicar cualquier diferencia potencial en la prevalencia de drusen grande entre los pacientes con anterior Uveítis y uveítis del segmento posterior.

Varias limitaciones están presentes en este estudio retrospectivo. Nuestro estudio incluye un pequeño número de pacientes y no está suficientemente potenciado para ser concluyente. Los pacientes menores de 55 años de edad fueron excluidos debido a la baja tasa esperada de drusas grandes en este grupo de edad. Además, debido a la naturaleza terciaria de nuestra institución, a menudo recibimos pacientes con inflamación intraocular activa, severa, lo que hace que la mácula sea difícil de visualizar. Los pacientes en los que la mácula no pudo ser visualizada debido a opacidades de los medios o dilatación deficiente fueron excluidos de nuestra cohorte. Para estos pacientes con fotos de fondo que los graduadores consideran no degradables, no podemos saber si estos pacientes tenían drusas grandes o tardía DMAE, lo que puede haber afectado la prevalencia de la DMAE en nuestra cohorte. Otra limitación debido a la naturaleza de atención terciaria de nuestra institución, los pacientes con uveítis anterior estaban subrepresentados en nuestra cohorte en comparación con la población de los Estados Unidos. Dado que parece haber una mayor prevalencia de drusas grandes en pacientes con uveítis anterior en nuestro estudio, no podemos saber si la subrepresentación de la uveítis anterior puede haber afectado la prevalencia general de grandes drusen en nuestro estudio. Un estudio más amplio con una mayor proporción de pacientes con uveítis anterior sería informativo.

En ausencia de drusas y en presencia de patología característica de un diagnóstico de uveítis dado, la imagen se clasificaría como ausencia de DMAE. Sin embargo, no podemos descartar el sesgo de verificación en tales casos. Otra limitación surge de la distribución de edad y raza en nuestra cohorte, que no es representativa de la población de los Estados Unidos. Al calcular el número de casos esperados de drusas grandes en nuestra cohorte, se ajustó por la distribución de edad más joven de nuestra cohorte mediante la estandarización de la edad indirecta. Con respecto a la raza, los blancos no hispanos están relativamente poco representados en nuestra cohorte y pueden haber afectado los hallazgos de este estudio. Esta subrepresentación de los blancos no hispanos puede deberse en parte a la predilección racial de las uveitis presentes en nuestra cohorte, como la sarcoidosis, que es más común entre los negros.  Por último, además de las fotos de fondo, también utilizamos FAF, FA y OCT para detectar drusas grandes, que no se utilizaron en los estudios a los que estamos comparando la prevalencia. Aunque no podemos estar seguros, el uso de múltiples modalidades de imagen puede haber llevado a una subestimación o sobreestimación de drusas grandes en comparación con los métodos utilizados por otros estudios para estimar la prevalencia de drusas grandes.

En conclusión, este estudio sugiere que la prevalencia de drusas grandes entre los pacientes con uveitis puede ser menor que la prevalencia en la población general de EE.UU., especialmente para los blancos no hispanos. Sin embargo, como nuestra cohorte está limitada por su tamaño y no es directamente representativa de la población estadounidense, se necesita un estudio sistemático más amplio para confirmar los hallazgos de este estudio.

Apoyamos dicho estudio, aunque falto de cohorte, pues en la patogenia de la DMAE hay un componente importante inflamatorio.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA