ENRIQUECEDORAS

Perlas del World Congress of Neurology (WCN) 2017

La Dra. Jaqueline French habló sobre la epilepsia como un "concepto", remarcando que la enfermedad no define la presencia de crisis, más bien, implica que el cerebro tiene un estado de predisposición adquirida para generar una crisis en el futuro (después de al menos una crisis no provocada). De tal manera que una persona puede estar sin crisis y aun así padecer epilepsia (tal es el caso de pacientes en tratamiento con fármacos antiepilépticos). Por lo tanto, la epilepsia se refiere a la hiperexcitabilidad neuronal, con o sin crisis.

La nueva definición de epilepsia indica que un paciente con una sola crisis no provocada puede tener epilepsia si el riesgo de recurrencia es alto. Las variables asociadas con alto riesgo de recurrencia (21 - 45% en los siguientes dos años) incluyen: insulto cerebral previo, actividad epileptiforme en el electroencefalograma, neuroimagen anormal (tomografía axial computarizada o resonancia magnética), y crisis nocturna.

El inicio de tratamiento antiepiléptico en un determinado paciente, además, está determinado en el riesgo individual de recurrencia y en el potencial de efectos adversos de los antiepilépticos.

Remarcó que las siguientes condiciones no se consideran epilepsia: Crisis febriles en niños de 6 meses a 6 años de edad; crisis relacionadas con supresión etílica; crisis metabólicas (sodio, calcio, glucosa, oxígeno); crisis relacionadas con tóxicos (consumo de drogas, insuficiencia renal); síncope convulsivo; convulsión relacionada con concusión; y las crisis que se presentan durante la primera semana de trauma craneoencefálico, infecciones o accidente cerebrovascular.

El Dr. Hans-Peter Hartung hizo una magnífica revisión de los aspectos fisiopatológicos de la esclerosis múltiple, una enfermedad en la que emerge como nuevo protagonista la microbiota intestinal.

Lo explicó de la siguiente manera: Tradicionalmente, se ha considerado al sistema nervioso central (SNC) como un órgano inmunológicamente privilegiado por la existencia de una eficiente barrera hematoencefálica, pero en situaciones como una infección bacteriana, subtipos específicos de linfocitos recién activados pueden penetrar la barrera hematoencefálica. Algo similar sucede con las células T autoinmunes, después de ser activadas en la periferia, algunas de ellas invaden el SNC e inician una respuesta contra un auto-antígeno local. La pregunta obligada ante estos fenómenos es: ¿Dónde y de qué manera se activa el proceso de autoinmunidad cerebral? Estudios recientes indican que la activación de esas células T es en el intestino

Para su mejor comprensión, describiremos brevemente la microbiota intestinal. La carga bacteriana se estima en 10 a 100 trillones de bacterias con más de 1.000 especies bacterianas individuales y tiene variaciones a lo largo de la longitud intestinal y también de forma concéntrica a lo largo de la luz del intestino, pues algunas están en el centro luminal y otras penetran la mucosa. La composición bacteriana se determina por la concentración de oxígeno, bilis y mediadores antimicrobianos como inmunoglobulina A (IgA).

Por otro lado, el tejido linfoide asociado al intestino (GALT) contiene una gran diversidad de células nativas inmunitarias que pueden responder a antígenos específicos y señales microbianas como lipopolisacáridos o ADN, entre otros.

Estudios experimentales recientes basados en el modelo experimental de encefalitis autoinmune han postulado que la activación de células T cerebro-específicas ocurre por los microbios en el intestino, pero no hay evidencia clara del proceso mediante el cual la microbiota inicia la autoinmunidad. Sin embargo, la existencia del eje intestino-cerebro postula un papel fundamental en la microbiota durante la fisopatogenia de la esclerosis múltiple.

El intestino y el cerebro intercambian información a través de diferentes rutas de forma bidireccional. Por un lado, el intestino libera mediadores a la sangre que penetran la barrera hematoencefálica, y de forma indirecta el intestino también actúa en el SNC por medio del sistema endocrino, particularmente el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal con conexiones retrógradas del nervio vago, cuyas vías aferentes conectan al sistema nervioso entérico con el SNC y pueden activarse por mediadores neuroendocrinos intestinales (serotonina, GABA, glutamato).

De forma análoga, el SNC afecta la actividad y composición de la microbiota al controlar la motilidad intestinal, producción de moco y de factores antimicrobianos. Estudios recientes han propuesto que la microbiota puede afectar incluso la permeabilidad de la barrera hematoencefálica y la función de la microglia.

Aún quedan pendientes algunas interrogantes por resolver, pero los hallazgos descritos parecen ser prometedores, pues podrían tener implicaciones terapéuticas en el futuro.

El Dr. Tracey Cho, de Estados Unidos, realizó una excelente revisión de aspectos fundamentales en cuanto a la coexistencia de síndromes neurológicos en enfermedades reumatológicas.

Algunos de los datos clave que orientan a la presencia de una enfermedad reumatológica en pacientes con síndromes neurológicos son: presentaciones atípicas de síndromes neurológicos comunes, por ejemplo, enfermedad cerebrovascular en el joven; "banderas rojas" de enfermedades desmielinizantes; síntomas sintéticos prominentes (incluyendo fatiga, fiebre, pérdida de peso, diaforesis nocturna, entre otros); y el diagnóstico previo de una enfermedad reumatológica.

Algunos síndromes revisten especial importancia en este tema por su clara asociación con enfermedades reumatológicas:

·         El primero de ellos es la ganglionopatía que incluye déficit sensitivo, incoordinación, ataxia (sensitiva) con fuerza normal y síntomas autonómicos que con frecuencia se asocia con el síndrome de Sjögren primario (SSP).

·         La neuralgia del trigémino aislada es también una mononeuropatía craneal con pocas posibilidades de diagnóstico diferencial en un paciente joven, entre las que se incluyen el lupus eritematoso generalizado, síndrome de Sjögren primario, esclerodermia, enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC), poliarteritis nodosa, y sarcoidosis. Esta neuropatía craneal tiene solo síntomas sensitivos, con más frecuencia en V2 o V3, y puede irradiarse a la hemicara contralateral.

Finalmente, el Dr. Cho recalcó la existencia de pocas posibilidades diagnósticas en el abordaje de pacientes con paquimeningitis, entre las que se encuentran: infecciones (tuberculosis), enfermedad relacionada con IgG4, sarcoidosis, granulomatosis con poliangeítis y artritis reumatoide. A este respecto, enfatizó que la recientemente reconocida enfermedad relacionada con IgG4 se caracteriza por cefalea y puede tener neuropatías craneales; y aunque puede afectar a casi cualquier órgano, la concentración sérica de IgG no se relaciona con los datos histológicos y la biopsia establece el diagnóstico de confirmación.

Trastorno del espectro de neuromielitis óptica

Por otro lado, el Dr. Kazuo Fujihara comentó los trastornos autoinmunes que pueden relacionarse con el trastorno del espectro de neuromielitis óptica (NMOSD) e incluyen: síndrome de Sjögren primario, lupus eritematoso generalizado, tiroiditis de Hashimoto, síndrome antifosfolípidos, vasculitis asociada a anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilos (ANCA), cirrosis biliar primaria, púrpura trombocitopénica idiopática, artritis reumatoide y miastenia gravis.

Los pacientes con síndrome antifosfolípidos, lupus eritematoso generalizado y síndrome de Sjögren primario pueden tener desmielinización en el SNC, a diferencia de los pacientes con esclerosis múltiple. La afección medular suele involucrar más de 4 segmentos vertebrales y las bandas oligoclonales son negativas con mayor frecuencia.

La acuaporina 4 (AQP4) es un canal de agua con mayor concentración en regiones periventriculares, sustancia gris espinal y en los astrictos, de tal forma que en la actualidad existen una gran variedad de enfermedades autoinmunes observadas en pacientes con anticuerpos anti-AQP4 (IgG-NMO) positivos o negativos, y la determinación de dichos anticuerpos puede estar relacionada con la técnica empleada. La sugerencia es realizar la determinación de estos anticuerpos en pacientes que aún con otras enfermedades autoinmunes tengan mielitis transversa longitudinalmente extensa o neuritis óptica con "banderas rojas" para sospechar esclerosis múltiple.

Para la oftalmología, estas puestas al día son muy enriquecedores. Nos obligan a estudiar más.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA