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TROMBOSIS y TRIAMCINOLONA

La oclusión de la vena retiniana (RVO) es una de las enfermedades vasculares de la retina más comunes , con una prevalencia de aproximadamente 0,5% a 1%. Tiene una presentación en dos formas, oclusión de la vena central retiniana (OVCR) y oclusión de la rama venosa retiniana (BRVO) que afectan a los vasos para centrales o más pequeños . El bloqueo inicial compromete la circulación de la retina y conduce a la isquemia y al aumento de la producción de productos genéticos regulados por la hipoxia. Estos productos , en particular el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), provocan edema macular, una causa importante de pérdida de visión en RVO. Se ha demostrado que los agentes dirigidos a VEGF son un tratamiento efectivo del edema macular en RVO.

En ensayos de fase 3 para OVCR y BRVO, BRAVO4 y de crucero, 5 pacientes que recibieron ranibizumab ganaron mensuales de entre 15 y 18 caracteres en el mes 6 y mantenido en gran medida .

Dada esta respuesta robusta, los agentes anti-VEGF se consideran una terapia de primera línea para la RVO con edema macular. Sin embargo, la carga de tratamiento sigue siendo alta. El seguimiento a más largo plazo sugiere que la mayoría de los pacientes tienen actividad persistente, definida como líquido en las imágenes. En el segundo año, 66% de los sujetos en COPERNIC todavía tenían edema y requirieron aproximadamente 3 inyecciones más.

Las inyecciones de acetónido de triamcinolona (TA) a intervalos de cuatro meses, mostró una eficacia en pacientes con edema macular en OVCR y la puntuación trial. La media de cambio en la visión favoreció TA en la observación por 11 letras; sin embargo, representó una pérdida de 1 letra frente a 12 letras de la línea de base, respectivamente.

Un implante de dexametasona inyectable, administrado a intervalos de 6 meses, también mostró resultados similares. El pico de ganancia de la agudeza visual se produjo al mes , con 10 letras obtenidas en el grupo de tratamiento en comparación con tres letras en el groupo control sin tratamiento. Del mismo modo, 29% de los paciente logra ≥3 líneas de agudeza visual a ganancia mes 2 vs 11% de sujetos de control.

Para hacer frente a esta necesidad no satisfecha, la inyección supracoroidal está siendo desarrollado como un enfoque novedoso para lanzar en breve. En contraste con la inyección intravítrea, la inyección supracoroidal tiene el potencial para maximizar el beneficio y minimizar los efectos secundarios de la administración de esteroides.

  

Recientemente, en la fase 2 del ensayo, el estudio Tanzanite,  examina la seguridad y eficacia de la combinación de el corticoide suprachoroideo CLS-TA (4 mg) con aflibercept intravítrea (2 mg),  en comparación con aflibercept (2 mg) solo en un paciente con RVO y edema macular. Este ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado y enmascarado inscribió a 46 pacientes en el transcurso de 1 año. Cada sujeto tenía una afectación ocular por el edema macular debido a la oclusión venosa retiniana en el último año, con una mejor agudeza visual corregida (MAVC) aproximadamente entre 20/40 y 20/400 . El grosor del subcampo central (CST) o cada ojo afectado fue ≥310 μm en la tomografía de coherencia óptica de dominio espectral (SD-OCT). Todos los ojos de estudio eran nuevos al tratamiento anti-VEGF y, o bien novedosos a la terapia con corticosteroides o después de un período de lavado mínimo de tres meses (-esteroide específico).

El resultado primario del estudio de Tanzanite fue el número de retratamientos de aflibercept requeridos. El objetivo fue evaluar el potencial de la combinación de CLS-TA y aflibercept para tener un efecto de mayor duración sobre el edema macular que aflibercept solo y, por lo tanto, necesitan menos retratamiento. Para el caso, el 78% de los sujetos en el grupo de terapia de combinación no requirió retratamiento durante todo el estudio, en comparación con el 30% en el grupo de monoterapia con aflibercept (p = 0,003).

En cuanto a los puntos finales secundarios, el grupo de combinación tiene ganancias incrementales positivas tanto en la agudeza visual como en los resultados anatómicos. La mejoría media con respecto a la visión basal favoreció al grupo de combinación en todos los puntos de tiempo y fue estadísticamente significativa en su cénit 2 o aproximadamente 20 letras ganadas (12 letras en el grupo aflibercept). En el 2ºmes , el 61% de los pacientes que recibieron CLS-TA / aflibercept ganaron ≥15 letras en comparación con el 39% que recibieron aflibercept solo.

Los resultados anatómicos medidos con SD-OCT también favorecieron al grupo de combinación en todo momento. El brazo de combinación (CST 731 μm) y el brazo de control (728 μm) tenían CST basales equilibradas. El tratamiento de combinación logró y CST normalizada por debajo de 290 μm en todos los puntos temporales. Los pacientes con monoterapia con aflibercept inicialmente experimentaron una disminución a 323 μm, pero con un rebote posterior a una CST en el rango de 380 μm.

Los primeros resultados del estudio de Tanzanite sugieren que la inyección supracoroidea o CLS-TA es bien tolerada. También puede tener el potencial de aumentar la eficacia o el tratamiento anti-VEGF y reducir la carga de tratamiento en el edema macular secundario a RVO, uno de los trastornos vasculares retinianos más frecuentes. Si bien la monoterapia con anti-VEGF tiene una modalidad de primera línea efectiva en este contexto, el 50% o más de los pacientes aún requieren tratamientos anti-VEGF en curso 4 años después del inicio. Disminuir la cantidad de tratamientos necesarios representa un beneficio inherente y tangible para el paciente.

La posibilidad de una regresión es una preocupación con el tratamiento de reducción, ya sea a través de tratamientos necesarios o protocolos de extensión. Un estado de "declive gradual" puede confundirse con uno de mantenimiento.

Si bien los resultados del estudio de Tanzanite son alentadores, es importante recordar que se trata de un ensayo de fase 2 (46 pacientes, 3 meses) y, por lo tanto, de alcance limitado. Se necesitan ensayos más grandes con un seguimiento más prolongado, especialmente dado que la formación de cataratas y la elevación de la PIO pueden verse exacerbadas después de múltiples administraciones de esteroides. A tal efecto, actualmente se están llevando a cabo 2 ensayos de fase 3, cada uno evaluando 460 pacientes durante 12 meses, y esperamos abordar estas cuestiones en el futuro cercano. Si se corroboran los primeros resultados, se traducirá en un cambio de paradigma en la gestión o RVO.

Buen trabajo. Esperemos a mejorar los resultados estadísticos, y los resultados de trabajos con más pacientes.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA

DMAE y metales pesados

Degeneración Macular asociada a la edad: Estudio de la Acumulación de Metales-Traza en Modelos Celulares y Animales Mediante Técnicas Nucleares con Aceleradores de Partículas.

El proyecto está coordinado por las investigadoras Berta de la Cerda Haynes, de CABIMER, e Inés Ortega Feliu, del Centro Nacional de Aceleradores/Universidad de Sevilla. Inés Ortega es miembro de la Asociación Mácula Retina.

El objetivo de este trabajo es definir la utilidad de la tecnología y los modelos biológicos que se proponen para estudiar el impacto de los metales pesados en la salud de la retina. Se sabe que desequilibrios en los niveles de hierro, cobre y cinc influyen en la enfermedad degenerativa de la retina. Para la determinación de los niveles de metales-traza se utilizarán técnicas nucleares con aceleradores de partículas en el Centro Nacional de Aceleradores.

A través de esta investigación, se espera poder determinar los límites de detección alcanzables en este tipo de muestras y las condiciones del procedimiento más adecuadas que permitan llevar a cabo los objetivos del proyecto desde el punto de vista biológico. El proyecto se propone, además, evaluar la posible relación entre el perfil genético y los niveles de metales. Los resultados obtenidos servirán para proponer estudios sobre aproximaciones terapéuticas, como la quelación o la suplementación orientadas a modificar los niveles de metales-traza en la retina.

La degeneración macular asociada a la edad (DMAE) es una enfermedad degenerativa de la retina en la que se afecta la mácula, que es el área de visión central que proporciona la agudeza visual y que permite percibir detalles finos y pequeños. El paciente de DMAE con afectación de la visión central, experimenta dificultades crecientes para realizar actividades cotidianas como conducir o leer o incluso para discriminar colores y reconocer rostros.

La DMAE, al igual que otras enfermedades neurodegenerativas, es el resultado de la interacción de factores medioambientales con la predisposición genética siendo el principal factor de riesgo el envejecimiento. Se desconocen mayormente los factores desencadenantes a nivel celular y molecular de la enfermedad.

Hay dos tipos de DMAE: la menos frecuente es la DMAE húmeda, en la que se forman nuevos vasos sanguíneos en la retina y se producen hemorragias y cicatrización y se trata con terapia anti-angiogénica. La forma más frecuente de esta enfermedad es la DMAE seca, en la cual se produce una degeneración progresiva de zonas del tejido retiniano que se conoce como atrofia geográfica. Esta variedad representa el 85-90% de los casos y actualmente no tiene ningún tratamiento.

La ausencia de terapias efectivas para revertir o enlentecer el progresivo deterioro de la capacidad visual que causa la DMAE es un serio problema de salud pública debido a que constituye la primera causa de ceguera del adulto en el mundo occidental. Durante las últimas décadas su prevalencia ha crecido sostenidamente debido al aumento de la longevidad en los países desarrollados y al incremento en el número de pacientes tratados por otras patologías oculares, que anteriormente enmascaraban el diagnóstico de DMAE. Se estima que aproximadamente 196 millones de personas sufrirán alguna forma de DMAE en 2020 a nivel mundial.

Les deseamos los mejores resultados, aunque pensamos que serán factores ambientales cuya influencia es escasa. La patogenia oxidativa e isquémica es la más esperanzadora.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA

PARKINSON y OCT III

Actualización sobre alteraciones de la función visual y espesores coriorretinianos en la enfermedad de Parkinson

La enfermedad de Parkinson (EP) es una patología neurodegenerativo que afecta a unos 7,5 millones de personas en el mundo. Desde 2004, diversos estudios han ido mostrando la ocurrencia cambios en el espesor de diversas capas de la retina en la EP utilizando tomografía de coherencia óptica (OCT).

Sin embargo, existen resultados contradictorios ellos. Algunos relacionan los espesores retinianos con la severidad o duración de la enfermedad, lo cual convierte a las mediciones de la OCT en biomarcadores de progresión de la EP, inocuos y de fácil adquisición. También existen estudios que demuestran pérdida de capacidad o función visual desde fases tempranas de la enfermedad. Por último, los estudios más recientes que utilizan OCT de tecnología Swept Source demuestran aumento del espesor coroideo en la EP y aportan nueva información relacionada con el proceso degenerativo retiniano en esta enfermedad. 

Este artículo revisa la bibliografía existente sobre OCT y EP con el fin de determinar los parámetros retinianos y coroideos alterados en la EP y su posible utilidad clínica, así como analizar cuáles son las disfunciones visuales más relevantes en estos pacientes.

En nuestra casuística, una campimetría con test neurológico, una CFNR de la OCT, y los espesores maculares, cada 6 meses, son valores suficientes para valorar a nuestros pacientes.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA

TRABAJO PROMETEDOR

Investigadores de Mount Sinai descubren cómo restaurar la visión usando células madre retinianas

    

Los investigadores de Mount Sinai han restaurado con éxito la visión en ratones a través de la activación de las células madre de la retina, algo que nunca se había hecho antes. Su estudio, publicado en Nature, podría transformar el tratamiento para pacientes con enfermedades degenerativas de la retina, que actualmente no tienen cura.

"Este estudio abre una nueva vía para el tratamiento potencial de las enfermedades que causan ceguera mediante la manipulación de nuestra propia capacidad regenerativa para autorreparación", dijo el investigador principal Bo Chen, PhD, Profesor Asociado de Oftalmología y Director del Programa de Células Madre Oculares de la Facultad de Medicina de Icahn en Mount Sinai. "Este es el primer paso para encontrar curas prometedoras para los pacientes que involucran la autorreparación en lugar de medicamentos o procedimientos invasivos".

En el pez cebra, las células gliales de Müller (MG) son una fuente de células madre retinianas que pueden reponer neuronas retinianas dañadas y restaurar la visión. En los mamíferos, las MG no tienen capacidad regenerativa después de que se pierden los fotorreceptores y, por lo tanto, el daño de la retina no puede solucionarse por sí solo.

Como resultado, en pacientes con enfermedades como la degeneración macular o la retinosis pigmentaria que mata las células de la retina, la progresión de la enfermedad a menudo es irreversible. Los investigadores plantearon la hipótesis de si de alguna manera podrían reactivar las MG y devolver la visión.

Un equipo de científicos realizó una transferencia de genes en dos pasos para reprogramar MG en ratones ciegos. En primer lugar, activaron las células madre latentes para convertirse en células madre activas. El segundo paso involucró otra transferencia genética para ayudar a las células madre a convertirse en células fotorreceptoras . Las células fotorreceptoras  son el tipo de célula más abundante en la retina, y el primer paso para detectar la luz en la retina. Luego transmiten a otras células en la retina, que envían señales al cerebro que permiten la visión real.

Después de esta reprogramación en dos pasos, los investigadores encontraron que los nuevos fotorreceptores –bastones- se generaron e integraron en la estructura retiniana existente, en lugar de flotar y ser ineficaces. No vieron diferencia entre estas nuevas células y las células fotorreceptoras de la barra real. Estas células detectan la luz, que luego activa la información que se enviará a la corteza visual (cerebro) y la función restaurada de la vía visual. Entre cuatro y seis semanas después de la reprogramación, los ratones ciegos pudieron detectar la luz y recuperar su visión.

Si bien la visión se restauró en cierto grado, los investigadores no pudieron medir el grado de mejora, y deben hacer más pruebas para descubrirlo.

"Esto podría conducir a oportunidades extraordinarias en el futuro donde potencialmente podemos utilizar la misma estrategia para reactivar estas células madre en el ojo humano enfermo", dijo el Dr. Chen. "Si esto funciona, esto podría transformar la forma en que tratamos a los pacientes con enfermedad de la retina y posiblemente aprendamos cómo curar otros tipos de enfermedades oculares como el glaucoma".

Un prometedor trabajo. Gracias.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA