La oclusión de la vena retiniana (RVO) es una de las enfermedades
vasculares de la retina más comunes , con una prevalencia de aproximadamente
0,5% a 1%. Tiene una presentación en dos formas, oclusión de la vena central
retiniana (OVCR) y oclusión de la rama venosa retiniana (BRVO) que afectan a
los vasos para centrales o más pequeños . El bloqueo inicial compromete la
circulación de la retina y conduce a la isquemia y al aumento de la producción
de productos genéticos regulados por la hipoxia. Estos productos , en
particular el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), provocan edema
macular, una causa importante de pérdida de visión en RVO. Se ha demostrado que
los agentes dirigidos a VEGF son un tratamiento efectivo del edema macular en
RVO.
En ensayos de fase 3 para OVCR y BRVO, BRAVO4 y de crucero, 5 pacientes
que recibieron ranibizumab ganaron mensuales de entre 15 y 18 caracteres en el
mes 6 y mantenido en gran medida .
Dada esta respuesta robusta, los agentes anti-VEGF se consideran una
terapia de primera línea para la RVO con edema macular. Sin embargo, la carga
de tratamiento sigue siendo alta. El seguimiento a más largo plazo sugiere que
la mayoría de los pacientes tienen actividad persistente, definida como líquido
en las imágenes. En el segundo año, 66% de los sujetos en COPERNIC todavía
tenían edema y requirieron aproximadamente 3 inyecciones más.
Las inyecciones de acetónido de triamcinolona (TA) a intervalos de cuatro
meses, mostró una eficacia en pacientes con edema macular en OVCR y la
puntuación trial. La media de cambio en la visión favoreció TA en la
observación por 11 letras; sin embargo, representó una pérdida de 1 letra
frente a 12 letras de la línea de base, respectivamente.
Un implante de dexametasona inyectable, administrado a intervalos de 6
meses, también mostró resultados similares. El pico de ganancia de la agudeza
visual se produjo al mes , con 10 letras obtenidas en el grupo de tratamiento
en comparación con tres letras en el groupo control sin tratamiento. Del mismo
modo, 29% de los paciente logra ≥3 líneas de agudeza visual a ganancia mes 2 vs
11% de sujetos de control.
Para hacer frente a esta necesidad no satisfecha, la inyección
supracoroidal está siendo desarrollado como un enfoque novedoso para lanzar en
breve. En contraste con la inyección intravítrea, la inyección supracoroidal
tiene el potencial para maximizar el beneficio y minimizar los efectos
secundarios de la administración de esteroides.
Recientemente, en la fase 2 del ensayo, el estudio Tanzanite, examina la seguridad y eficacia de la
combinación de el corticoide suprachoroideo CLS-TA (4 mg) con aflibercept
intravítrea (2 mg), en comparación con
aflibercept (2 mg) solo en un paciente con RVO y edema macular. Este ensayo
clínico multicéntrico, aleatorizado y enmascarado inscribió a 46 pacientes en
el transcurso de 1 año. Cada sujeto tenía una afectación ocular por el edema
macular debido a la oclusión venosa retiniana en el último año, con una mejor
agudeza visual corregida (MAVC) aproximadamente entre 20/40 y 20/400 . El
grosor del subcampo central (CST) o cada ojo afectado fue ≥310 μm en la
tomografía de coherencia óptica de dominio espectral (SD-OCT). Todos los ojos
de estudio eran nuevos al tratamiento anti-VEGF y, o bien novedosos a la
terapia con corticosteroides o después de un período de lavado mínimo de tres
meses (-esteroide específico).
El resultado primario del estudio de Tanzanite fue el número de
retratamientos de aflibercept requeridos. El objetivo fue evaluar el potencial
de la combinación de CLS-TA y aflibercept para tener un efecto de mayor
duración sobre el edema macular que aflibercept solo y, por lo tanto, necesitan
menos retratamiento. Para el caso, el 78% de los sujetos en el grupo de terapia
de combinación no requirió retratamiento durante todo el estudio, en
comparación con el 30% en el grupo de monoterapia con aflibercept (p = 0,003).
En cuanto a los puntos finales secundarios, el grupo de combinación tiene
ganancias incrementales positivas tanto en la agudeza visual como en los
resultados anatómicos. La mejoría media con respecto a la visión basal
favoreció al grupo de combinación en todos los puntos de tiempo y fue
estadísticamente significativa en su cénit 2 o aproximadamente 20 letras
ganadas (12 letras en el grupo aflibercept). En el 2ºmes , el 61% de los
pacientes que recibieron CLS-TA / aflibercept ganaron ≥15 letras en comparación
con el 39% que recibieron aflibercept solo.
Los resultados anatómicos medidos con SD-OCT también favorecieron al
grupo de combinación en todo momento. El brazo de combinación (CST 731 μm) y el
brazo de control (728 μm) tenían CST basales equilibradas. El tratamiento de
combinación logró y CST normalizada por debajo de 290 μm en todos los puntos
temporales. Los pacientes con monoterapia con aflibercept inicialmente
experimentaron una disminución a 323 μm, pero con un rebote posterior a una CST
en el rango de 380 μm.
Los primeros resultados del estudio de Tanzanite sugieren que la
inyección supracoroidea o CLS-TA es bien tolerada. También puede tener el
potencial de aumentar la eficacia o el tratamiento anti-VEGF y reducir la carga
de tratamiento en el edema macular secundario a RVO, uno de los trastornos
vasculares retinianos más frecuentes. Si bien la monoterapia con anti-VEGF
tiene una modalidad de primera línea efectiva en este contexto, el 50% o más de
los pacientes aún requieren tratamientos anti-VEGF en curso 4 años después del
inicio. Disminuir la cantidad de tratamientos necesarios representa un
beneficio inherente y tangible para el paciente.
La posibilidad de una regresión es una preocupación con el tratamiento de
reducción, ya sea a través de tratamientos necesarios o protocolos de
extensión. Un estado de "declive gradual" puede confundirse con uno
de mantenimiento.
Si bien los resultados del estudio de Tanzanite son alentadores, es
importante recordar que se trata de un ensayo de fase 2 (46 pacientes, 3 meses)
y, por lo tanto, de alcance limitado. Se necesitan ensayos más grandes con un
seguimiento más prolongado, especialmente dado que la formación de cataratas y
la elevación de la PIO pueden verse exacerbadas después de múltiples
administraciones de esteroides. A tal efecto, actualmente se están llevando a
cabo 2 ensayos de fase 3, cada uno evaluando 460 pacientes durante 12 meses, y
esperamos abordar estas cuestiones en el futuro cercano. Si se corroboran los
primeros resultados, se traducirá en un cambio de paradigma en la gestión o
RVO.
Buen trabajo. Esperemos a mejorar los resultados estadísticos, y los
resultados de trabajos con más pacientes.
OFTALMÓLOGO ESTEPONA
