EYLEA - AVASTIN ; ¿seguros?

Seguridad de los anti-VEGF

La Agencia Europea del Medicamento ha publicado un informe de evaluación científica completo (EPAR) de todos los medicamentos,  y emitió una autorización de comercialización central de la Comisión Europea. Hace unos meses, la evaluación de los ensayos EPAR VIEW declaró: "El número de eventos cerebrovasculares fue mayor en los grupos de VEGF Trap-Eye (35) en comparación con ranibizumab (dos casos), especialmente en el subgrupo superior o igual a 85 años (20 frente a un caso) ".

El sub análisis EPAR de los datos de seguridad en 1 año demostró que en los pacientes de 85 años o más, los eventos cerebrovasculares ocurren en el 1,1% de los pacientes en el grupo de Lucentis (ranibizumab, Genentech) en comparación con el 7,1% de los pacientes del grupo de Eylea (aflibercept, Regeneron) . Sin embargo, lo contrario es cierto para los eventos cardiovasculares. En los pacientes de 85 años o más, los eventos cardiovasculares ocurrieron en el 9,2% de los pacientes en el grupo de ranibizumab versus 2,8% de los pacientes en el grupo aflibercept. Sin embargo, al cabo de 2 años, los datos de seguridad VIEW mostraron que los eventos cardiovasculares se habían normalizado en este grupo. Basándose en estos datos, Bayer / Regeneron ha sido requeridos para realizar un estudio post-comercialización no intervencionista frente al riesgo de episodios tromboembólicos vasculares, cardiovasculares y cerebrales arteriales.

Si bien es cierto que estos números pueden ser simplemente ruido estadístico y puede no tener relevancia clínica en absoluto; pero también puede ser cierto que respecto la circulación sistémica, el aflibercept puede tener un efecto perjudicial en pacientes mayores . En cualquier caso, se trata de datos que los médicos deberíamos haber sabido el año anterior.

La introducción de fármacos que protegen la retina ha sido poco menos que revolucionarios en los últimos años. Sin embargo, el efecto a largo plazo, o incluso el efecto a medio plazo, de estos medicamentos a menudo no se conocen. Con la ayuda de la FDA hacemos un juicio científico razonado de seguridad, pero los datos nuevos, a menudo imprevistos,  son inevitables. En esto radica la importancia de una relación estrecha, transparente y de confianza con la industria farmacéutica. Si ciertos datos son relevantes o no, no es el punto. El punto es que todos los datos deben ser compartidos, y el médico debe tomar la decisión en cuanto a la relevancia.

Aflibercept es un excelente medicamento para conservar la vista. Los estudios de VISTA son los más grandes y algunos de los estudios más bien realizados no sólo en la retina, sino en toda la medicina. Bayer y Regeneron son buenas compañías con reputación confiable. Espero que estas dos empresas deberán arrojar más luz a este informe en sus estudios posteriores a la comercialización. Tenemos que saber si esto es relevante o no.

ACIDOS GRASOS POLIINSATURADOS

GRASAS ADECUADAS para tener niños inteligentes

Los niños con una alimentación rica en ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (AGPICL) desde el nacimiento hasta los doce meses obtuvieron puntuaciones más altas en diversas pruebas de inteligencia. Científicos estadounidenses presentaron el estudio correspondiente en la revista American Journal of Clinical Nutrition.

Investigadores de la Universidad de Kansas realizaron un estudio aleatorizado con enmascaramiento doble en el que 81 lactantes recibieron cuatro tipos de leche de fórmula desde el nacimiento hasta los doce meses. Tres de ellos presentaban diversos niveles de dos AGPICL adicionales (DHA y ARA) y el otro no contenía ácidos grasos insaturados adicionales. A partir de los 18 meses y cada seis meses hasta cumplir los seis años, los niños se sometieron a pruebas cognitivas estandarizadas y específicas adecuadas para su edad.

A los 18 meses de edad, no se detectaron diferencias entre los niños, pero a los tres años, los niños que habían tomado fórmulas enriquecidas siendo lactantes obtuvieron puntuaciones más altas en las pruebas de laboratorio con mayor capacidad de discriminación para medir la capacidad cognitiva, y mostraron un desarrollo más rápido a la hora de realizar tareas concretas consistentes, entre otras cosas, en el aprendizaje de reglas. Asimismo, obtuvieron mejores puntuaciones en las pruebas de vocabulario y preescolares a los cinco y seis años de edad.

OCT antes de la cirugía

Los pacientes con enfermedades vasculares retinianas que requieran cirugía de catarata necesitan una cuidadosa evaluación preoperatoria.

La cirugía de catarata en pacientes con enfermedad vascular de la retina requiere una cuidadosa evaluación preoperatoria, y el seguimiento postoperatorio personalizado.

En la reunión anual de Ocular Surgery News y la Sociedad Italiana de Oftalmología, Keith A. Warren, MD, define la combinación de la cirugía de catarata y la enfermedad vascular de la retina como "la tormenta perfecta". Los cirujanos deben estar bien preparados para lidiar con ello y las posibles consecuencias, teniendo en cuenta que el 15% de los pacientes con cataratas en los EE.UU. tienen diabetes, y el 5- 7% tienen antecedentes de una oclusión venosa de la retina. Se recomienda consultar con un especialista en vitreorretiniana.

Se debe realizar la evaluación pre-quirúrgica con tomografía de coherencia óptica y/o angiografía. La profilaxis se debe hacer en todos los casos durante al menos 1 semana previa, y en los casos en los que el edema macular ya está presente, la cirugía debe retrasarse.

"El edema debe ser tratado y controlado durante al menos 3 meses antes de la cirugía", dijo Warren.

La modalidades de tratamiento aprobado incluye la terapia anti-VEGF, los corticoides intravítreos, el láser focal y los AINE. Ellos tienen diferentes efectos sobre la compleja reacción en cadena que conduce al edema macular y debe ser considerado de acuerdo con la etapa, el tipo y la etiología del edema.

En la mayoría de los casos, la terapia anti-VEGF y los corticoides intravitreos o peribulbares son ahora los considerados como tratamiento de primera línea, y se puede combinar con otros tratamientos, dijo Warren.

Los pacientes diabéticos tienen un mayor riesgo de desarrollar edema macular cistoide postoperatorio.

"Evaluar si el edema es debido a los cambios quísticos postoperatorias o a la diabetes es crucial para decidir el paradigma del tratamiento".

Hoy en día, y así es nuestro protocolo, realizamos una OCT ( y ante la duda, una AFG), para descartar cualquier edema en la mácula o una membrana epiretiniana que nos altere la visión en el postoperatorio precoz.

DMAE SECA. OCT DE CONTROL

Os adjunto algunas tomografias

Espero que sea útil. En los años que llevamos con su uso, es una ayuda inestimable, y desgraciadamente no bien estimada. Hoy en día en todos los foros de oftalmología, la tomografía láser en el glaucoma y en patología de retina es un medio básico. 

IMPLANTE IMS alfa

Obketivo: restaurar la visión útil en pacientes con retinitis pigmentosa tras un implante subretiniano

Más de la mitad de los pacientes con retinitis pigmentosa severa que recibieron el implante subretiniano IMS alfa, recuperan la visión funcional, según los resultados de un segundo ensayo clínico con este dispositivo en humanos .

El ensayo examinó nueve pacientes en un período de 9 meses después del implante subretiniano del Alfa IMS (Implante de Retina), de 3 x 3 mm; el dispositivo de 1500 píxeles está diseñado para restaurar la visión sin necesidad de equipos externos visibles.

Cada píxel tiene un fotodiodo, un circuito de amplificación y un electrodo para permitir un impulso eléctrico que se envía a las capas de la retina correspondiente.

El chip, se coloca debajo de la región foveal, funciona a través de transferencia de energía inductiva desde un paquete de baterías en la unidad de control que permite al usuario ajustar el brillo y el contraste de la percepción. Ofrece un campo visual de 10 ° x 10 ° en forma de diamante que es de aproximadamente unos 15 ° .

Un sujeto fue excluido de seguimiento debido a las complicaciones intraoperatorias, pero cinco de los ocho restantes reportaron  mejoras funcionales de la visión, incluyendo reconocer la visión cercana ( las características faciales y los patrones de prendas de vestir),  y la capacidad de distinguir objetos como teléfonos, cubiertos, pomos y letreros en las puertas. La mejoras en la visión lejana  incluyen la capacidad de ver el horizonte y los objetos en éste.

Llevamos unos 2 años en los que los avances técnicos son de indudable valor para estos pacientes con ceguera clínica y legal. Esperemos que la fase siguiente sea fructífera, y en breve tenga mayor valor clínico.

CAROTENOS en DMAE

La densidad del pigmento macular aumentó con los suplementos dietéticos.

Los adultos con degeneración macular asociada a la edad seca (DMAE), que ocupa el 90% de los casos, desarrollaron una capa de pigmento macular más denso después de tomar un suplemento oral diario de compuestos carotenoides y ácidos grasos poliinsaturados omega-3 de cadena larga.

Sin embargo, la importancia clínica de esto es desconocido, según Christin Arnold, y sus colegas de la Universidad Friedrich Schiller de Jena, Alemania.

El estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, con paralelismo clínico,  comparó los resultados de 145 participantes, de 50 a 93 años, divididos en 3 grupos. Todos los pacientes tenían DMAE seca. El ensayo se llevó a cabo durante 12 meses.

Un grupo (n = 55) tomó una cápsula que contenía 10 mg de luteína, 1 mg de zeaxantina, 100 mg de ácido docosahexaenoico (DHA), y 30 mg de ácido eicosapentaenoico (EPA); otro grupo tomó una cápsula que contenía el doble de las dosis (n = 50); y el grupo placebo (n = 40) tuvo una cápsula ficticia de aspecto idéntico.

Los investigadores informan que después de 1 mes, y las concentraciones plasmáticas de los 2 carotenoides aumentaron significativamente en los grupos tratados y se mantuvo a este nivel durante todo el juicio. Además, la densidad óptica del pigmento macular aumentó significativamente (P <0,05) en los grupos tratados, aumentando lentamente hasta los 12 meses; en el grupo placebo, obviamente, no hubo cambio.

La densidad del pigmento fue ligeramente mayor en el grupo con dosis doble que en el otro grupo tratado, pero la diferencia no fue suficiente para apoyar el uso de las dosis más altas de estos suplementos nutricionales.

En una entrevista con Medscape Medical News, Arnold, señaló el último hallazgo como clínicamente más relevante para los médicos cuyos pacientes con DMAE seca pregunten acerca de tomar suplementos o no.

"Nuestros pacientes respondieron a la suplementación en ambos grupos, pero nos pareció que no era necesario 20 mg de luteína. "Hay estudios toxicológicos que muestran que 20 mg es seguro. Pero ahora que sabemos que 10 mg es eficaz, se puede decir que los pacientes no deben utilizar la dosis más alta."

Los investigadores en retina generalmente consideran el pigmento macular, que contiene luteína, zeaxantina, y su isómero, meso-zeaxantina, como una defensa contra el daño oxidativo de la retina. Sin embargo, las conexiones biológicas y clínicas entre la densidad del pigmento macular y el desarrollo o la progresión de AMD siguen siendo oscuros.

Emily Y. Chew, MD, PhD, director adjunto de la División de Epidemiología Clínica y Aplicaciones en el National Eye Institute, Bethesda, Maryland, apuntó que el estudio del grupo alemán era pequeño, tenía un seguimiento limitado, y no tenían manera de determinar lo que significa la elevada densidad del pigmento funcionalmente para un paciente con DMAE.

"Son datos interesantes, pero eso no prueba nada. Son números muy pequeños. Sería difícil llegar a saber si los niveles de pigmento macular son diagnósticos y pronósticos en la DMAE". "Informan que la densidad óptica del pigmento macular aumenta, pero ¿y qué? ¿Eso mejora la visión? ¿Eso quiere decir que es bueno? No lo sé. Así que es interesante, pero ¿qué significa?" .

En lugar de observar los cambios estructurales después de la suplementación, es más importante determinar si los suplementos nutricionales adecuados, en las dosis adecuadas, previenen el desarrollo y / o progresión de la DMAE.

Según la Dra. Chew, el seguimiento promedio en el AREDS 2 fue aproximadamente de 4.000 participantes, dando un poder estadístico aceptable para detectar cambios en los resultados clínicos de una enfermedad de lento movimiento.

"Nuestro objetivo final es ver si podemos prevenir la progresión de la enfermedad avanzada, algo que es muy importante para el paciente". "Es por eso que seguimos tantos pacientes durante tanto tiempo."

Estamos de acuerdo con los dos. El aporte de carotenos y otros antioxidantes es válido pues la clínica diaria lo dice, pero es más importante valorarlo en los casos avanzados de degeneración macular, en donde es más necesario.

FASE 2 EN MARCHA, ...

Dos son los enfoques utilizados para la terapia con células madre para las enfermedades de la retina.

Los médicos describen los enfoques regenerativos y tróficos, ambos están en ensayos en fase media.

Las células madre están presentes en todos los organismos multicelulares. Ellas se dividen y se diferencian en varios tipos de células especializadas y pueden auto-renovarse para producir nuevas células madre.

Los dos tipos principales de células madre son las embrionarias y las adultas. Las células madre embrionarias son pluripotentes y pueden diferenciarse en células especializadas y mantener la rotación normal de la regeneración de los organos(sangre, la piel, los tejidos del intestino…), mientras que las células madre adultas reponen los tejidos adultos y su función, como un sistema de reparación para el cuerpo. Las fuentes de células madre autólogas humanas incluyen la médula ósea, el tejido adiposo y la sangre.

La capacidad de las células madre para tratar las enfermedades de la vista es de gran interés tanto para los investigadores como para los clínicos, ya que actualmente no hay tratamiento para curar las enfermedades neurodegenerativas oculares. Las células madre oculares incluyen células limbares (en la córnea), células madre conjuntivales y células madre de la retina situadas en el margen ciliar de ésta. Además, las células madre extraoculares parecen prometedoras en la restauración de la pérdida de visión. Células madre extraoculares incluyen las células madre adultas, células madre pluripotentes inducidas y células madre embrionarias. En la parte anterior del ojo, las células madre limbares autólogas tienen la capacidad de regenerar el tejido corneal que ha sido dañado. Los trasplantes de células madre limbares autólogas han demostrado que renuevan el epitelio corneal y restauran la visión normal en ojos con quemaduras severas. En la parte posterior del ojo, ha habido un creciente interés en el potencial para la terapia de células madre para tratar la degeneración macular relacionada con la edad, la distrofia macular de Stargardt y otras enfermedades de estos.

Los hitos clínicos con células madre en el campo oftálmico incluyen el uso bien establecido de las células madre del limbo autólogo para el tratamiento de células madre córneas dañadas. Además, de acuerdo con un informe de 2012, el uso de células madre embrionarias humanas, a saber, las células del epitelio pigmentario de la retina generadas a partir de células madre embrionarias, se trasplantaron subretinalmente en dos pacientes, uno con DMAE seca y el otro con distrofia macular de Stargardt . Las células trasplantadas parecían unirse a la membrana de Bruch, y los pacientes mostraron un cierto grado de mejora de la visión.

Aunque aún quedan muchas preguntas por responder en posteriores investigaciones, estos resultados iniciales parecen prometedores. Otras áreas de interés incluyen el uso de dispositivos implantables que se cargan con células modificadas genéticamente, derivadas de células de la retina humana que producen un factor neurotrófico y promueven la supervivencia de los fotorreceptores y de las células ganglionares de la retina.

Hay dos enfoques principales con respecto a la terapia basada en células madre para la enfermedad de la retina e implantación de células en el espacio subretiniano: regenerativo y trófico. Aquí vamos a explicar brevemente estos dos enfoques principales, que se encuentran actualmente en fase de ensayos.

El enfoque regenerativo es una estrategia que utiliza una célula madre embrionaria humana de la línea que se ha diferenciado a las células del epitelio pigmentario de la retina (EPR) y ofrece un reemplazo para las células del EPR dañado en enfermedades tales como la atrofia geográfica y la enfermedad de Stargardt. En el enfoque trófica, las células indiferenciadas umbilicales humanas derivadas de tejido (HUTC) ofrecen un medio para apoyar a las células degeneradas con efectos paracrinos de las células trasplantadas a través de la liberación de diversos mediadores (por ejemplo, interleucinas, factores neurotróficos).

Ha habido múltiples estrategias basadas en el enfoque trófico que han demostrado su eficacia.

Después de haber establecido la seguridad de las líneas celulares y sus respectivos enfoques de ejecución quirúrgicos. Se prevé que la fase 2 estará en marcha dentro de los próximos 1-2 años.