RETINA, RESUMEN DEL AÑO

Os adjuntamos un coloqio entre especialistas de retina.

Julia A. Haller, MD, oftalmólogo jefe del Wills Eye Hospital. Estoy aquí con mi son mis colegas, el  Dr. Carl Regillo, director de nuestro servicio de retina, y el Dr. Allen Ho, director de investigación de la retina. Estamos aquí para recapitular algunos de los aspectos más destacados de la Academia Americana de Oftalmología (AAO), en reuniones, y también para mirar hacia atrás en este año, así como avanzar en el horizonte, con una retrospectiva y una actualización sobre lo que es nuevo en la retina. Carl, ¿qué te queda en la mente mientras se mira hacia atrás durante este último año y en algunos de los aspectos más destacados de la reunión de la AAO?

Carl D. Regillo, MD: Ha habido una gran cantidad de novedades en nuestro campo. Una vez más, ha sido un buen año . Respecto al edema macular diabético (EMD) es probablemente la enfermedad del año en que tenemos tres fármacos recientemente aprobados. Aflibercept (Eylea®) recibió de la FDA la aprobación para el DME. Tenemos el implante intravítreo de dexametasona (Ozurdex®) y el implante intravítreo de acetónido de fluocinolona (Iluvien®), dos dispositivos de esteroides de acción prolongada. Estos ensayos clínicos han tenido lugar durante unos años, pero en realidad se reunieron con la aprobación de la FDA este año.

¿Y tú, Allen? Cuando uno mira hacia atrás, ¿qué te parece?

Allen C. Ho, MD: Es muy claro que DME ha sido el escaparate para nuevos tratamientos en la retina. Ahora tenemos diferentes clases de fármacos. Esto es bueno porque la DME es una enfermedad compleja y no siempre responde a una clase de drogas. Tener opciones de esteroides a más corto y más largo plazo será bueno para nuestros pacientes.

Dr. Haller: ¿Qué hay de ese comunicado de prensa en la reunión?  Regeneron emitió un comunicado de prensa que muestran que en la retinopatía diabética , según Clinical Research Network , que los agentes anti factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), aflibercept parecían un poco mejor.

Dr. Ho: Es sólo un comunicado de prensa, por lo que esperamos el conjunto de datos y el escrito.

Sabemos la magnitud de diferencia entre los diferentes tratamientos. Protocolo T prn  bevacizumab (Avastin®), aflibercept, y ranibizumab (Lucentis). Necesitamos más información sobre eso.

Dr Regillo: Nos hubiera gustado ver más detalles, para los pacientes, así que tenemos una mejor idea de si hay diferencias reales entre estos tres medicamentos anti-VEGF para el tratamiento de DME. En su lugar, teníamos una información mínima de un comunicado de prensa. Estén atentos, porque a lo mejor enero o febrero de 2015 serán el marco de tiempo para tener algunos detalles más.

Y respecto a la DMAE húmeda: detectarla a tiempo, y algo mas ?

Dr. Ho: En la degeneración macular, hemos hecho enormes progresos en la degeneración húmeda relacionada con la edad (DMAE) en los últimos 7-10 años. En la DMAE seca, estamos ante una variedad de diferentes ensayos en investigación sobre la atrofia geográfica. Una de las cosas más interesantes es la noción de la vigilancia en el hogar. Ahora tenemos algo de información de Notal Vision ™ (St. Louis, Missouri) con el dispositivo ForeseeHome ™ para monitorear la visión de los pacientes en casa con un dispositivo, como un par de binoculares, conectado de forma inalámbrica a través de Internet, y se demostró que los pacientes han colaborado muy bien; y se han detectado precozmente. Me gusta la idea de un seguimiento continuo en el hogar.

Dr Regillo: La detección temprana es la clave para lograr los mejores resultados en DMAE. De hecho, en este año, hemos tenido varios estudios que demuestran que se detecta la DMAE húmeda pronto, cuando la visión sigue siendo buena (20/40 o mejor), las posibilidades de mantener la visión a 20/40 o mejor es muy alta (> 70%). Eso demuestra lo bien que nuestros medicamentos funcionan y el poder de la detección temprana. Ese es el mayor avance en la identificación de estos pacientes y la  eficaz tratamiento temprano.

Para la DMAE seca, Allen tiene razón. Ahora nos encontramos en medio de la fase 3 para el lampalizumab, fármaco para la DMAE seca. Ese hecho podría ser nuestro primer y único tratamiento en el futuro. Será un estudio de fase 3 definitivo el que nos dirá si este fármaco retrasa la progresión de la DMAE seca. El ensayo de fase 2 mostró alguna eficacia preliminar positiva, y ahora se pondrá a prueba en un estudio de fase 3.

Dr. Haller: Hablando de la DMAE seca, felicitaciones por su artículo en The Lancet  ¿Quieres opinar sobre la terapia de células madre.?

Dr Regillo: Allen y yo, y muchos otros en los Estados Unidos y en el extranjero han estado trabajando con los protocolos y programas para la DMAE seca avanzada, con células madre, y también en el estudio con la enfermedad de Stargardt. La enfermedad de Stargardt no es tan rara; su prevalencia se estima en 1 de cada 10.000. Es la causa más común, de inicio juvenil, de degeneración macular avanzada. Hemos sido capaces de demostrar que podíamos administrar derivados de células madre del epitelio pigmentario de la retina de forma segura, células-it (EPR), es un trasplante. El EPR, de forma segura, y con crecimiento controlado, da alguna señal de que algo positivo está ocurriendo en los pacientes con DMAE seca avanzada y con la enfermedad de Stargardt seca avanzada. En la revista The Lancet, publicamos los resultados provisionales a largo plazo de la fase 1. Sobre la base de esos resultados, se están haciendo los ensayos rápidamente a la fase 2 . Ayer mismo, salimos de una reunión para lanzar un ensayo de fase 2 para la misma línea de células madre de células del EPR, que se utilizará en la enfermedad avanzada de Stargardt y la degeneración macular seca avanzada.

Dr. Ho: Respecto a los pacientes con una pérdida de la visión más avanzada debido a la degeneración de la retina, o una retinitis pigmentosa severa, el dispositivo ARGUS® II  es un sistema de hardware compuesto de un implante de chip retinal con 60 microelectrodos, sin cables asociados, con una unidad de cámara de sistema de vídeo, y un procesador de los microelectrodos, que se colocan quirúrgicamente en la mácula. Hemos tenido algunos buenos resultados aquí. Es el comienzo de un nuevo mundo de posibles terapias para los pacientes con la pérdida de la visión más severa.

Dr. Haller: ¿Hubo algún nuevo material de alta tecnología en la reunión de la AAO? ¿Qué hay de la cirugía? ¿En qué piensas acerca de la tomografía de coherencia óptica (OCT), en combinación con su sala de operaciones .

Dr Regillo: Uno de ellos es el OCT intraoperatorio, acoplado al microscopio quirúrgico. En relación con esto es un sistema de monitorización interesante con la que podemos ver mejor lo que está sucediendo en el quirófano. Estoy muy entusiasmado con la vitrectomía de calibre 27 que fue oficial  en la reunión de la AAO. Todos estaremos usando el calibre 27, la cirugía de vitrectomía con pequeña incisión. Se ha tenido mucho éxito al pasar de calibre tradicional 20 a calibre 23, y luego al calibre 25, y ahora el calibre 27 abre otras ventajas potenciales de este tipo de cirugía.

Dr. Ho: El instrumento de calibre 27 puede ser más adecuado para este tipo de casos complejos, una  retinopatía diabética proliferativa con tracción y desprendimiento de retina. La sonda de calibre más pequeña y abertura de corte boca, le permiten obtener los planos tisulares con el cortador.

Dr. Haller: ¡Qué gran campo. Tantas cosas emocionantes están sucediendo. 

Dr Regillo: Es impresionante que estamos dando pasos, y los nuevos avances tanto en la cirugía como en el frente médico.

Dr. Haller: No olvidemos el láser. Hay un gran interés en el láser mínimamente perjudicial. Hay algunos nuevos protocolos en el horizonte para ver si podemos hacer que sea igual de eficaz o más eficaz, con menos daños colaterales.

Los implantes de células madre para DMAE, los nuevos antiangiogénicos para la DMAE húmeda y la maculopatía diabética, y los implantes electrónicos, son de una gran ayuda; y las mejoras quirúrgicas en el microscopio con OCT incorporada, así como unos instrumentos más finos también nos aportan indiscutibles mejoras. Acaba un año con nuevos medicamentos y mejoras instrumentales; que nos aportará el 2015 ? Esperemos contarlo.

LA DIETA ES SUFICIENTE en DMAE ¿?

  

El balance de la dieta y los suplementos para las enfermedades oculares son válidos.

Los datos se están acumulando con respecto al beneficio ocular de seleccionar los alimentos y suplementos nutricionales en trastornos como cataratas , ojo seco y la degeneración macular, pero los resultados de la investigación varían, y algo más cuando se trata de evaluar la afectación de éste por la nutrición.

Según Allen Taylor , PhD, científico principal y director del Laboratorio de Nutrición y Visión en la Universidad de Tufts en Boston, las últimas recomendaciones nutricionales para la degeneración macular relacionada con la edad se reflejan en dos ensayos doble ciego controlados con placebo del Instituto Nacional del Ojo en EEUU : el estudio de los ojos relacionado con la edad ( AREDS ), y su seguimiento , AREDS2 . Los estudios son la piedra angular para la mayoría de las recomendaciones nutricionales .

"Yo creo que los nutrientes hidrofílicos tales como la vitamina C son los mejores para el ambiente acuoso del cristalino y por lo tanto para la catarata , mientras que restos lipófilos son probablemente saludable para la retina y DMAE ". " La ingesta de carbohidratos también puede ser importante . Mantener la dieta baja en glúcidos parece ofrecer protección en todos los estudios epidemiológicos publicados hasta la fecha . Los trabajos en animales apoyan esta conclusión. Sin embargo , no existen estudios doble ciego controlados por placebo para corroborar los hallazgos , y puede ser poco ético para llevarlas a cabo . Lo mismo es válido para el ácido docosahexaenoico (DHA ) y ácido eicosapentaenoico (EPA ) " .

El consumo de dietas que proporcionan disminución de la glucemia parecen conferir protección contra algunas formas de cataratas , así como la aparición y la evolución de DMAE en los individuos no diabéticos sanos normales , de acuerdo con Taylor.

"También hay algunos beneficios para DHA y EPA ", dijo Taylor. "Está claro que dietas ricas en frutas y verduras, y bajas en hidratos de carbono son saludables . "

En un artículo sobre la modulación nutricional de catarata que apareció en la revista Nutrition Reviews , la literatura epidemiológica " sugiere que el riesgo de catarata puede ser disminuido por las dietas que han sido optimizadas para la vitamina C , luteína / zeaxantina, vitaminas del grupo B , los ácidos grasos omega- 3 , multivitaminas , y los carbohidratos ", dijo Taylor  . En esencia , los niveles recomendados de micronutrientes son beneficiosas. Los datos limitados de estudios de intervención demuestran una respuesta positiva para las cataratas nucleares; sin embargo, también se han reportado efectos adversos en riesgo de catarata subcapsular posterior .

Los datos observacionales de cohortes grandes "sugieren que el mantenimiento de una ingesta de proteínas de 100 a 150 g / día y la ingesta de vitamina C de aproximadamente 135 mg / día (casi el doble del nivel recomendado), evitando al mismo tiempo las grandes ingestas  de los hidratos de carbono simples, como el consumo habitual de bebidas azucaradas, es prudente " .

En los resultados finales de la Physicians ' Health Study II , se publicó un ensayo controlado con placebo doble ciego aleatorizado que evaluó los efectos de los suplementos multivitamínicos en una gran cohorte de médicos varones de mediana edad y de edad avanzada; la ingesta a largo plazo de las multivitaminas tenía un efecto modesto , pero estadísticamente significativo en la reducción del riesgo de cataratas , en particular la catarata nuclear.

La DMAE y la catarata eran objetivos secundarios en el juicio ; los principales criterios de valoración fueron el cáncer y las enfermedades cardiovasculares . No hubo un efecto estadísticamente significativo sobre la DMAE .

" Teniendo en cuenta que se estima que 10 millones de adultos en los Estados Unidos han mermado la visión debido a cataratas, incluso una modesta reducción en el riesgo de cataratas tendría un impacto en la salud pública ".

En cuanto a las directrices sobre la nutrición ocular para la salud de la córnea y el ojo seco , Stephen C. Pflugfelder , MD, dijo : "Yo no creo que haya ninguna recomendación de ajuste ; sin embargo , hay algunos estudios que indican que el tomar suplementos nutricionales puede disminuir los síntomas de irritación en los pacientes con ojo seco y que también parecen disminuir la inflamación de la superficie ocular " .

Estos suplementos nutricionales constan de aceite de pescado solo o una combinación con ácido gamma- linoleico ( GLA ) .

En un estudio publicado en Córnea, Pflugfelder, MD y sus colegas realizaron un ensayo clínico aleatorio que comparó el vehículo con un suplemento nutricional que contiene el aceite de pescado y GLA . Los pacientes tomaron cuatro cápsulas al día durante 6 meses y fueron evaluados al inicio del estudio ya las 4 , 12 y 24 semanas .

" Hubo una disminución estadísticamente significativa en los síntomas de irritación en los pacientes tratados con el suplemento en comparación con el grupo de control , " dijo Pflugfelder . " También hubo una disminución significativa en un marcador inflamatorio llamado HLA - DR , que se encuentra en algunos tipos de células inflamatorias y células epiteliales . "

"La conclusión es que el hallazgo más impresionante acerca de estos suplementos es que disminuyen los síntomas de irritación , pero no disminuyen los signos clínicos tales como el tiempo de ruptura lagrimal o tinción con fluoresceína  de la córnea ", dijo Pflugfelder .

" Hay datos de observación convincentes de numerosos estudios que las personas que comen más verduras de hoja verde, como la col rizada , y las espinacas , tienen un menor riesgo de desarrollar DMAE , " Emily Y. Chew, MD, del Instituto Nacional del Ojo , dijo . " los  peces de agua fría - el salmón y el atún - que tienen una gran cantidad de AGPI de cadena larga (ácidos grasos poliinsaturados ) también parecen proporcionar un efecto protector de la adquisición de DMAE . "

Sin embargo , para sorpresa de Chew ,
los ácidos grasos omega- 3 no tuvieron ningún efecto sobre DMAE en el AREDS2 . Sin embargo, el análisis exploratorio secundario de AREDS2 llegó a la conclusión de que " vale la pena sustituir el beta- caroteno, de la formulación original , con la luteína y la zeaxantina porque hay un efecto beneficioso incrementado . "

" De hecho, en nuestro primer estudio AREDS , otros ensayos aleatorizados demostraron que los pacientes que eran fumadores tenían un mayor riesgo de cáncer de pulmón cuando tomaban beta- caroteno. También hubo un aumento en el riesgo de cáncer de pulmón entre los ex fumadores que fueron asignados al beta -caroteno en el estudio AREDS2 . Así que la idea de que el beta -caroteno es perjudicial es motivo de cierta preocupación . Casi dos tercios de los pacientes con DMAE son fumadores antiguos" .

Chew dijo que " tiene sentido biológico" que la luteína y la zeaxantina podrían tener un efecto beneficioso , porque ambos se encuentran en el ojo , mientras que el beta- caroteno
no .

"Las recomendaciones finales para DMAE son las dietas ricas en verduras de hoja verde y porciones saludables de peces" dijo Chew. Su artículo sobre los efectos de la nutrición sobre las enfermedades oculares en el ojo fue publicado en Investigative Ophthalmology & Visual Science .

La suplementación diaria de vitaminas B1 - B6 y B12 - también pareció reducir el riesgo de DMAE en la Mujer y en estudios cardiovascular.

" Pero debido a que este no era el objetivo primario , realmente no podemos hacer una recomendación ", dijo Chew. " Sin embargo, se plantea la cuestión de si otros nutrientes pueden ser importantes . Cuando las personas tienen la enfermedad cardiovascular , hay también un nivel elevado de homocisteína en la sangre . Cuando a estos pacientes del estudio se les dio vitaminas del complejo B , la homocisteína disminuía, a pesar de que no tuvo ningún efecto sobre la enfermedad cardiovascular " .

La causa más común de ceguera nocturna en todo el mundo es la deficiencia de vitamina A , principalmente en niños menores de 5 años de edad, y en las mujeres durante el embarazo en etapa tardía .

"Estas mujeres que siguen una dieta  se vuelven deficientes debido a que su feto está almacenando una gran cantidad de vitamina A, " dijo Alfred Sommer, MD , profesor de oftalmología en la Escuela de la Universidad Johns Hopkins de Medicina . "De hecho, la ceguera nocturna entre las mujeres embarazadas es tan frecuente en algunas zonas del mundo , sobre todo en el subcontinente indio , que se considera a menudo como un hecho normal del embarazo . "

La razón por la que las personas con deficiencia de vitamina A tienen ceguera nocturna es a causa de su incapacidad para generar cantidades suficientes de la rodopsina , que es el pigmento visual utilizado por los fotorreceptores en la retina con bajos niveles de iluminación." La ceguera nocturna es la manifestación ocular más temprana de deficiencia de vitamina A ", dijo Sommer .

"No está clínicamente probado que la deficiencia nutricional cause la mala salud ocular, por lo menos entre una población como los estadounidenses y europeos, que están en una dieta normal " dijo.

" Por lo tanto , puede haber efectos sinérgicos de varios nutrientes en la salud ocular ", dijo , y señaló que los informes negativos de las dietas ricas en micronutrientes son raros.

" Para las personas con dietas pobres , ofrecen protección", dijo Taylor. " Pero para las personas con dietas ricas en frutas y verduras , hay un beneficio muy limitado. "

Pflugfelder dijo que la evidencia preliminar sugiere que el papel de los suplementos nutricionales para la salud de la córnea y el ojo seco es un área importante que merece más consideración y ensayos clínicos rigurosos . Él no cree que ninguno de los estudios realizados se han establecido las dosis mínimas eficaces.

En cualquier caso, la típica dieta occidental " tiende a promover la inflamación , por lo que los usuarios podían elegir tomar estos suplementos o podrían enriquecer su dieta en alimentos que tienen AGPI , como comer pescado de agua fría o comer más nueces que contienen estos acidos grasos ", dijo Pflugfelder . " Sin duda, apunta a la dieta como un factor de riesgo para el ojo seco . "

"Todavía tenemos mucho que aprender sobre la nutrición ", dijo Chew.

Fumar , por ejemplo, es un factor de riesgo modificable para el ojo seco , cataratas y DMAE ."Nosotros sabemos que el tabaquismo aumenta el riesgo de degeneración macular y probablemente aumenta el riesgo de cataratas ", dijo Sommer .

El consumo excesivo de alcohol también está relacionado con deficiencia de vitamina A , pero no sólo a causa de daños en el hígado . " Los alcohólicos tienden a tener dietas muy pobres " .

Mantener un peso saludable puede reducir el riesgo de diabetes y retinopatía diabética en consecuencia .

"Obviamente , la vida sana y mantener el peso y el colesterol en buena forma son particularmente beneficiosos para los pacientes con diabetes, mientras que la hipertensión aumenta el riesgo de la retinopatía diabética ", dijo Chew. Por otra parte, la exposición excesiva a la luz del sol puede predisponer a un paciente a la catarata, y con gafas de sol puede ser protectora .

La manipulación del ambiente interior , también, puede ayudar a minimizar el riesgo de ojo seco. Las personas que trabajan en un entorno con corrientes de aire de baja humedad pueden moverse conductos de aire para elevar la humedad , de acuerdo con Pflugfelder . El ojo seco entre los trabajadores de oficina que miran a un monitor de video durante largos períodos de tiempo puede reducirse colocando la pantalla en o por debajo del nivel del ojo para minimizar la evaporación .

Como habéis podido entender, en resumen, una buena dieta antiinflamatoria y antioxidante, para las personas que no la tienen, es beneficiosa y preventiva para algunas enfermedades oculares. Si bien, en el entorno en el que vivimos, la gran mayoría de nuestros pacientes hace una dieta aceptable, y no necesita de más.

TU DIETA PARA LA SALUD OCULAR

En los países desarrollados, la degeneración de la mácula (retina), ligada a la edad, es la principal causa de ceguera en las personas de más de 50 años. Para prevenir su aparición, se ha estudiado el posible papel beneficioso de la dieta, especialmente las vitaminas E y C, el retinol y los carotenoides luteína y zeaxantina, así como los ácidos grasos Omega-3. La visión. El ojo es el órgano responsable de la visión, la luz penetra a través de la córnea y el cristalino se encarga de enfocarla sobre la retina, donde se encuentran las células especializadas (conos y bastones) capaces de transformar la energía luminosa en gradiente eléctrico para transmitir la imagen recibida al encéfalo, a través del nervio óptico. La OMS define la ceguera como: “una agudeza visual de presentación inferior a 3/60, o una pérdida del campo visual a menos de 10o, en el mejor ojo, con la corrección disponible. Por discapacidad visual grave se entiende una agudeza visual de entre menos de 6/60 y 3/60, y por discapacidad visual moderada, una agudeza visual de menos de 6/18 a 6/60”. La discapacidad visual en aumento. Según estimaciones de la OMS, en el mundo existen 314 millones de personas que sufren discapacidad visual, debido fundamentalmente a enfermedades oculares o a trastornos de refracción no corregidos (miopía, hipermetropía, astigmatismo).  Padecen ceguera 45 millones y sus causas principales son: cataratas, errores de refracción no corregidos, glaucoma, degeneración macular asociada a la edad (DMAE), retinopatía diabética, tracoma, afecciones oculares infantiles y oncocercosis.   Lo cierto es que las alteraciones oculares no transmisibles relacionadas con la edad (cataratas, glaucoma y retinopatía diabética) están en aumento. Precisamente, las cataratas vinculadas a la edad son la causa más frecuente de ceguera en el mundo. Esta patología se produce debido a la opacidad del cristalino, que es un disco biconvexo transparente y flexible, situado en el interior del ojo, cuya acomodación a las señales luminosas emitidas por los objetos le permite transmitir la luz hacia la retina. Los cambios producidos en el cristalino (particularmente la desnaturalización de sus proteínas por oxidación) son los responsable de la aparición de las cataratas. En la DMAE se produce una pérdida de visión central debido a cambios degenerativos de la mácula lútea que rodea a la fóvea central de la retina, que es la zona encargada de la visión central y la agudeza visual. La retina es una zona con alta actividad metabólica y elevada vascularización implicada en los procesos de fotorrecepción. En la fotorrecepción interviene la rodopsina, que es un pigmento fotosensible compuesto por una proteína y por retineno (aldehído de la vitamina A). En los países desarrollados, la DMAE es la principal causa de ceguera en las personas de más de 50 años. Cada año hay 26.000 nuevos casos de DMAE en España, siendo el glaucoma (12,3%), la DMAE (8,7%) y la retinopatía diabética (4,8%) las principales causas de pérdida de visión en las personas mayores en nuestro país. Además del envejecimiento, hay otros factores de riesgo para padecer DMAE: - Antecedentes familiares - Sexo femenino - Etnia caucásica - Ojos claros - Padecer hipertensión arterial y/o hiperlipidemias - Fumar - Excesiva exposición a la luz solar - Una dieta con escaso aporte de antioxidantes y luteína. Los antioxidantes y la salud ocular. En cuanto al posible papel beneficioso de la dieta en relación con la salud ocular, se han estudiado las vitaminas E y C, el retinol y los carotenoides luteína y zeaxantina, así como los ácidos grasos Omega-3. En la Tabla 1 se señalan algunos alimentos que son fuente de estos antioxidantes:  Vitamina A. Como ya se ha mencionado, la vitamina A (retinol) forma parte de la rodopsina. Los conos y bastones captan el retinol unido a su proteína transportadora en el plasma (RBP) y lo transforman en la forma activa 11-cis-retinal. La deficiencia de vitamina A causa metalopía (“ceguera nocturna”) y úlceras en la córnea por alteración del epitelio. Omega-3. La membrana celular de los conos y bastones es muy rica en DHA (ácido docosahexaenoico),  un ácido graso poliinsaturado perteneciente a la familia de los omega 3. Su alta concentración aumenta la fluidez de las membranas y facilita el intercambio entre el medio externo y el interno. Precisamente, al tratarse de un ácido graso con alta insaturación hace que aumente la susceptibilidad de la retina al estrés oxidativo. Vitamina E. La actividad antioxidante de la vitamina E impide la peroxidación lipídica de las membranas y juega un importante papel en la protección del epitelio pigmentario de la retina. El ácido ascórbico (vitamina C) y los carotenoides actúan sinérgicamente con la vitamina E permitiendo su regeneración después de ser oxidada por las especies reactivas de oxígeno originadas en el metabolismo retiniano. Carotenoides. La luteína y zeaxantina son xantofilas, pigmentos vegetales de la familia de los carotenoides. Se encuentran en la mácula lútea de la retina donde tienen actividad antioxidante. Nuestro organismo no puede sintetizarlos, por lo que tienen que ser aportados por los alimentos. La dieta y la edad influyen en la concentración de estos carotenoides en la mácula. La importancia de la dieta en la aparición de la DMAE y las cataratas. Es sobradamente conocido que los hábitos de vida y la dieta son decisivos en el mantenimiento de la salud. En el caso de las enfermedades oculares relacionadas con la edad, también se ha destacado la relación entre la dieta y la aparición y progresión de estas patologías. Numerosos estudios han valorado la importancia de la dieta, entre ellos uno de cohortes prospectivo realizado por San Giovanni et al. en el marco de un macroestudio de las enfermedades del ojo relacionadas con la edad (AREDS), en el que participaron 1.837 personas con moderado a alto riesgo de padecer degeneración macular. El estudio se desarrolló desde 1992 a 2005, recopilándose datos sobre la ingesta de ácidos grasos Omega 3 y realizándose pruebas del fondo de ojo para evaluar la posible asociación entre la ingesta de estos ácidos grasos y la posibilidad de desarrollar atrofia geográfica central (CGA) y DMAE. Los resultados obtenidos señalan que las personas que mantuvieron un mayor consumo de Omega 3 (0,11%  de la ingesta energética total) fueron un 30% menos propensos a desarrollar CGA y DMAE. En otro estudio, publicado en mayo de 2011, Appleby et al. investigaron la asociación entre la dieta y el riesgo de cataratas en una población de 26.670 participantes no diabéticos y ≥ 40 años, con una amplia gama de dietas, incluyendo vegetarianos. Comparando los distintos tipos de dieta con la de mayor consumo de carne (≥ 100 g/día) resultó que se daba una disminución progresiva del riesgo de cataratas si la dieta era de: - consumo moderado de carne (50 a 99 g/día): 0,96 (0,84 a 1,11); - menor consumo de carne (< 50 g /día): 0,85 (0,72 a 0,99); - mayor consumo de pescado: 0,79 (0,65 a 0,97); - dieta vegetariana: 0,70 (0,58 a 0,84); - dieta vegana: 0,60 (0,38, 0,96). (p <0,001 para la heterogeneidad) La suplementación con antioxidantes y su papel. El conocimiento sobre el papel de los nutrientes en la salud ocular y en la posible prevención de las alteraciones oculares ha justificado la utilización de suplementos vitamínicos, en especial vitamina E y betacarotenos, como forma de retrasar la oxidación de la retina y el cristalino. Sin embargo, recientes publicaciones científicas han puesto en duda la utilidad de una suplementación con antioxidantes en el tratamiento preventivo de la DMAE y las cataratas. En el 2006 la FDA (Food and Drug Administration), basándose en una revisión realizada por Trumbo et al. , concluyó que no había ninguna evidencia creíble para apoyar una declaración de propiedades saludables de la ingesta de luteína y zeaxantina y el riesgo de DMAE o las cataratas. Y más recientemente, en este año, Cochrane ha publicado una revisión realizada por Evans et al.  sobre la relación entre una dieta rica en vitaminas antioxidantes (carotenoides, vitamina E y C) y minerales (selenio y zinc) y la reducción de la propensión a padecer DMAE. En el transcurso del estudio, se analizaron cuatro grandes ensayos controlados aleatorios (ECA) que incluían a 62.250 personas de Australia, Finlancia y EE UU. Se investigaron sobre todo los efectos de la suplementación con vitamina E y betacarotenos. La conclusión más destacada resultado es que no existe evidencia suficiente que haga suponer una correspondencia clara entre la suplementación con vitamina E y betacarotenos y la prevención de la DMAE, si bien eran de gran ayuda metabólica para enlentecer el proceso y estabilizar el crecimiento de las drusas paramaculares. Además, en la revisión se llama la atención sobre el uso de ciertos suplementos vitamínicos y sus posibles efectos nocivos, ya que se sabe que un exceso de antioxidantes puede tener efectos paradójicos pro-oxidantes. Se conoce que la dieta inadecuada es un factor de riesgo modificable que puede promover el desarrollo de las patologías de la visión. Sin embargo, una dieta en la que se asegure el consumo regular de alimentos ricos en los nutrientes relacionados con la retina y el cristalino (vegetales, huevo y pescados grasos), podría proteger contra los procesos oxidativos asociados a la edad.

ESTRÉS OXIDATVO

La enfermedad de Alzheimer (EA) está estrechamente relacionado con la aparición del estrés oxidativo.

Se alegó que todos los mecanismos fisiopatológicos implicados en la aparición y progresión de la EA se relacionan con el estrés oxidativo. Por lo tanto, es importante evaluar si existe estrés oxidativo, así como el mecanismo por el cual esto ocurre en los pacientes con EA, así como en modelos animales de Alzheimer.

La placas extracelulares de los péptidos β-amiloide (Aß), un sello distintivo de la enfermedad, se han postulado para ser más protectores que dañinos, en términos de estrés oxidativo, ya que pueden ser sumideros de química en la que los metales pesados ​​se colocan.

Hace más de una década en que se razonó que los daños debidos a Aß podrían ser causados, no por material extracelular, sino que el péptido Aß  interactuaría con el metabolismo celular normal, en el medio intracelular. Aß se une a las membranas mitocondriales, interactúando con el hemo por lo que interfiere con el flujo de electrones a través de la cadena respiratoria.

Esto resulta en un metabolismo energético mitocondrial defectuoso y en una mayor producción de especies reactivas del oxígeno (ROS). El metabolismo mitocondrial de baja energía puede explicar el metabolismo bajo observado en los pacientes con EA en vivo (medido por tomografía por emisión de positrones) y en neuronas aisladas que se incubaron en presencia del péptido Aß.

El aumento de ROS sería determinante en ese estrés oxidativo.

La aparición de estrés, proporciona la base para un tratamiento con antioxidantes. Los principales esfuerzos se han hecho para determinar si los suplementos antioxidantes podrían ser un medio de prevenir, o incluso el tratamiento , pero esta idea está lejos de ser bien establecida.

Hemos encontrado que a pesar de que existe estrés oxidativo en la EA, la administración de vitaminas antioxidantes, especialmente vitamina E, no es eficaz en la prevención de la progresión de la enfermedad en todos los pacientes.  La paradoja es el hecho de que para algunos pacientes, la vitamina E podría incluso ser perjudicial, mientras que para otros, el tratamiento con vitamina E previene parcialmente la pérdida de memoria asociada con la progresión de la enfermedad.

Es claro, sin embargo, que el aumento del consumo de frutas y verduras ricas en vitaminas antioxidantes, evita o retrasa la aparición de la EA, así como el uso de otros antioxidantes.

Dr. García-Arumí , TRACCION MACULAR Y OCT

El Dr. José García-Arumí coordina el primer libro monográfico sobre la tracción macular y el agujero macular que se publica en España

Los doctores Borja Corcóstegui y Carlos Mateo, así como la antigua alumna de máster de Retina y Vítreo, María Gómez Resa, también participan en la obra, que introduce en España la nueva clasificación de la enfermedad.

En el marco del XVIII Congreso de la SERV (Sociedad Española de Retina y Vítreo), que tuvo lugar en Sevilla el pasado mes de marzo, el Dr. José García-Arumí, especialista en retina del IMO y secretario de la SERV, presentó el libro Diagnóstico y clasificación de la tracción vitreomacular y el agujero macular ante los más de 500 oftalmólogos que acudieron al encuentro.

Coordinado por el especialista del IMO, el libro constituye el primer monográfico que se publica en nuestro país sobre esta patología, tratando en profundidad su nueva clasificación, recientemente notificada por el International Vitreomacular Traction Study Group. De este modo, se pretende ofrecer una guía unificada para los profesionales de la salud ocular, a fin de mejorar el abordaje de la tracción vitreomacular y el agujero macular según los recientes hallazgos en este campo.

La Dra. María Gómez Resa, antigua alumna del Máster en Retina y Vítreo del IMO y estrecha colaboradora del Dr. García-Arumí en el desarrollo del libro, así como en otros proyectos de investigación del Instituto, destaca la contribución de esta publicación a la práctica oftalmológica diaria: “La nueva clasificación de la tracción
vitreomacular y el agujero macular, expuesta en detalle en este manual, supone un auténtico cambio de paradigma. En base a una visión actualizada y uniforme sobre el diagnóstico de la enfermedad, permitirá orientar de forma más clara la decisión terapéutica final”.

En este sentido, la oftalmóloga explica que “con las nuevas guías también se abre la puerta a nuevos tratamientos, que próximamente serán comercializados en nuestro país” y añade que “la inyección intravítrea de un fármaco para determinados casos de tracción vitreomacular o agujero macular pronto será una realidad, ofreciendo una alternativa a la cirugía, la única opción disponible hasta el momento”. Según la Dra. María Gómez Resa, “estos fármacos solo serán indicados en un perfil de pacientes muy concreto, por lo que es importante contar con una clasificación como esta, rigurosa y bien definida”.

En la redacción de los contenidos han participado los especialistas en retina más reputados del Estado

Con el propósito de dar a conocer esta clasificación entre los profesionales, para así promover su difusión e implantación, nace el libro “Diagnóstico y clasificación de la tracción vitreomacular y el agujero macular”. Bajo la coordinación del Dr. García-Arumí y editado con la colaboración de Alcon, el monográfico cuenta con la participación de los especialistas en retina más reputados de nuestro país. Entre ellos se encuentra el director médico del IMO, Borja Corcóstegui, quien colabora en el primer capítulo con la descripción del proceso de desprendimiento posterior del vítreo y de sus complicaciones. También introduce la terminología y clasificación de los hallazgos normales y anómalos de la interfase vitreomacular, basados en las imágenes proporcionadas por la tomografía de coherencia óptica (OCT).

A su vez, el especialista en retina del IMO, Carlos Mateo, experto y referente internacional en el manejo de la patología asociada a la alta miopía, desarrolla el tema de la maculopatía miópica traccional. Se trata de una enfermedad cuyo conocimiento, diagnóstico y tratamiento se han visto revolucionados gracias a la ya mencionada OCT, prueba de imagen especialmente importante en los controles de los pacientes miopes.

En casos seleccionados para este colectivo, la indentación macular, una técnica quirúrgica que requiere alta especialización, permite obtener los mejores resultados visuales y anatómicos con relación a otros procedimientos, según los estudios publicados por el Dr. Carlos Mateo y su equipo. Actualmente, la Dra. Gómez Resa está desarrollando su tesis doctoral sobre esta técnica quirúrgica.

El agujero macular, un fallo en el proceso natural de envejecimiento

Con los años, el ojo sufre un proceso natural de envejecimiento, en el que el vítreo (sustancia gelatinosa que rellena el globo ocular) se separa de la retina, a la que hasta entonces se mantenía unido. Es lo que se conoce como desprendimiento posterior del vítreo y, por sí solo, no es motivo de alarma.

En ocasiones, sin embargo, se da un fallo en el desarrollo de este proceso, y una parte del vítreo permanece adherida a la zona central de la retina, llamada mácula. Si este llega a deformarla, se produce una tracción vitreomacular, causante de visión borrosa y deformada en el centro del campo visual.

En caso de que este proceso anómalo siga evolucionando, puede llegar a provocar la rotura de todas las capas de la retina a nivel de la fóvea, la zona central de la retina que nos da la visión nítida y de detalle. Es entonces cuando hablamos de agujero macular, cuyos síntomas son similares a los de la tracción vitreomacular, aunque de mayor severidad.

La nueva clasificación, un cambio de paradigma

Tal como explica la Dra. María Gómez Resa, “Hasta la fecha, los criterios utilizados para clasificar esta patología se basaban en las exploraciones realizadas por Gass en los años ochenta mediante lámpara de hendidura, único método disponible entonces para el estudio de la interfase vitreorretiniana. Posteriormente, con la llegada de las nuevas herramientas de diagnóstico, como la OCT (que permite obtener cortes transversales de la retina para analizarla en detalle), el interés por el estudio de las relaciones entre el vítreo y la retina se ha visto aumentado”.

“Sin embargo, y pese a la vigencia de la clasificación de Gass por su similitud con los hallazgos actuales, se ha dado un importante paso adelante en este campo. La nueva clasificación ofrece una categorización sencilla, intuitiva, fácil de interpretar y, sobre todo, objetiva, que permitirá utilizar un lenguaje común a todos los especialistas. Este se fundamenta exclusivamente en los resultados de la OCT, tomando como referencia las medidas de las lesiones provocadas por la tracción vitreomacular y el agujero macular, así como su asociación con otras patologías concurrentes.

De este modo, es posible universalizar el diagnóstico de la enfermedad y, a partir de ahí, encauzar con mayor precisión su tratamiento en función del pronóstico de cada opción terapéutica”.