RETINA, RESUMEN DEL AÑO

Os adjuntamos un coloqio entre especialistas de retina.

Julia A. Haller, MD, oftalmólogo jefe del Wills Eye Hospital. Estoy aquí con mi son mis colegas, el  Dr. Carl Regillo, director de nuestro servicio de retina, y el Dr. Allen Ho, director de investigación de la retina. Estamos aquí para recapitular algunos de los aspectos más destacados de la Academia Americana de Oftalmología (AAO), en reuniones, y también para mirar hacia atrás en este año, así como avanzar en el horizonte, con una retrospectiva y una actualización sobre lo que es nuevo en la retina. Carl, ¿qué te queda en la mente mientras se mira hacia atrás durante este último año y en algunos de los aspectos más destacados de la reunión de la AAO?

Carl D. Regillo, MD: Ha habido una gran cantidad de novedades en nuestro campo. Una vez más, ha sido un buen año . Respecto al edema macular diabético (EMD) es probablemente la enfermedad del año en que tenemos tres fármacos recientemente aprobados. Aflibercept (Eylea®) recibió de la FDA la aprobación para el DME. Tenemos el implante intravítreo de dexametasona (Ozurdex®) y el implante intravítreo de acetónido de fluocinolona (Iluvien®), dos dispositivos de esteroides de acción prolongada. Estos ensayos clínicos han tenido lugar durante unos años, pero en realidad se reunieron con la aprobación de la FDA este año.

¿Y tú, Allen? Cuando uno mira hacia atrás, ¿qué te parece?

Allen C. Ho, MD: Es muy claro que DME ha sido el escaparate para nuevos tratamientos en la retina. Ahora tenemos diferentes clases de fármacos. Esto es bueno porque la DME es una enfermedad compleja y no siempre responde a una clase de drogas. Tener opciones de esteroides a más corto y más largo plazo será bueno para nuestros pacientes.

Dr. Haller: ¿Qué hay de ese comunicado de prensa en la reunión?  Regeneron emitió un comunicado de prensa que muestran que en la retinopatía diabética , según Clinical Research Network , que los agentes anti factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), aflibercept parecían un poco mejor.

Dr. Ho: Es sólo un comunicado de prensa, por lo que esperamos el conjunto de datos y el escrito.

Sabemos la magnitud de diferencia entre los diferentes tratamientos. Protocolo T prn  bevacizumab (Avastin®), aflibercept, y ranibizumab (Lucentis). Necesitamos más información sobre eso.

Dr Regillo: Nos hubiera gustado ver más detalles, para los pacientes, así que tenemos una mejor idea de si hay diferencias reales entre estos tres medicamentos anti-VEGF para el tratamiento de DME. En su lugar, teníamos una información mínima de un comunicado de prensa. Estén atentos, porque a lo mejor enero o febrero de 2015 serán el marco de tiempo para tener algunos detalles más.

Y respecto a la DMAE húmeda: detectarla a tiempo, y algo mas ?

Dr. Ho: En la degeneración macular, hemos hecho enormes progresos en la degeneración húmeda relacionada con la edad (DMAE) en los últimos 7-10 años. En la DMAE seca, estamos ante una variedad de diferentes ensayos en investigación sobre la atrofia geográfica. Una de las cosas más interesantes es la noción de la vigilancia en el hogar. Ahora tenemos algo de información de Notal Vision ™ (St. Louis, Missouri) con el dispositivo ForeseeHome ™ para monitorear la visión de los pacientes en casa con un dispositivo, como un par de binoculares, conectado de forma inalámbrica a través de Internet, y se demostró que los pacientes han colaborado muy bien; y se han detectado precozmente. Me gusta la idea de un seguimiento continuo en el hogar.

Dr Regillo: La detección temprana es la clave para lograr los mejores resultados en DMAE. De hecho, en este año, hemos tenido varios estudios que demuestran que se detecta la DMAE húmeda pronto, cuando la visión sigue siendo buena (20/40 o mejor), las posibilidades de mantener la visión a 20/40 o mejor es muy alta (> 70%). Eso demuestra lo bien que nuestros medicamentos funcionan y el poder de la detección temprana. Ese es el mayor avance en la identificación de estos pacientes y la  eficaz tratamiento temprano.

Para la DMAE seca, Allen tiene razón. Ahora nos encontramos en medio de la fase 3 para el lampalizumab, fármaco para la DMAE seca. Ese hecho podría ser nuestro primer y único tratamiento en el futuro. Será un estudio de fase 3 definitivo el que nos dirá si este fármaco retrasa la progresión de la DMAE seca. El ensayo de fase 2 mostró alguna eficacia preliminar positiva, y ahora se pondrá a prueba en un estudio de fase 3.

Dr. Haller: Hablando de la DMAE seca, felicitaciones por su artículo en The Lancet  ¿Quieres opinar sobre la terapia de células madre.?

Dr Regillo: Allen y yo, y muchos otros en los Estados Unidos y en el extranjero han estado trabajando con los protocolos y programas para la DMAE seca avanzada, con células madre, y también en el estudio con la enfermedad de Stargardt. La enfermedad de Stargardt no es tan rara; su prevalencia se estima en 1 de cada 10.000. Es la causa más común, de inicio juvenil, de degeneración macular avanzada. Hemos sido capaces de demostrar que podíamos administrar derivados de células madre del epitelio pigmentario de la retina de forma segura, células-it (EPR), es un trasplante. El EPR, de forma segura, y con crecimiento controlado, da alguna señal de que algo positivo está ocurriendo en los pacientes con DMAE seca avanzada y con la enfermedad de Stargardt seca avanzada. En la revista The Lancet, publicamos los resultados provisionales a largo plazo de la fase 1. Sobre la base de esos resultados, se están haciendo los ensayos rápidamente a la fase 2 . Ayer mismo, salimos de una reunión para lanzar un ensayo de fase 2 para la misma línea de células madre de células del EPR, que se utilizará en la enfermedad avanzada de Stargardt y la degeneración macular seca avanzada.

Dr. Ho: Respecto a los pacientes con una pérdida de la visión más avanzada debido a la degeneración de la retina, o una retinitis pigmentosa severa, el dispositivo ARGUS® II  es un sistema de hardware compuesto de un implante de chip retinal con 60 microelectrodos, sin cables asociados, con una unidad de cámara de sistema de vídeo, y un procesador de los microelectrodos, que se colocan quirúrgicamente en la mácula. Hemos tenido algunos buenos resultados aquí. Es el comienzo de un nuevo mundo de posibles terapias para los pacientes con la pérdida de la visión más severa.

Dr. Haller: ¿Hubo algún nuevo material de alta tecnología en la reunión de la AAO? ¿Qué hay de la cirugía? ¿En qué piensas acerca de la tomografía de coherencia óptica (OCT), en combinación con su sala de operaciones .

Dr Regillo: Uno de ellos es el OCT intraoperatorio, acoplado al microscopio quirúrgico. En relación con esto es un sistema de monitorización interesante con la que podemos ver mejor lo que está sucediendo en el quirófano. Estoy muy entusiasmado con la vitrectomía de calibre 27 que fue oficial  en la reunión de la AAO. Todos estaremos usando el calibre 27, la cirugía de vitrectomía con pequeña incisión. Se ha tenido mucho éxito al pasar de calibre tradicional 20 a calibre 23, y luego al calibre 25, y ahora el calibre 27 abre otras ventajas potenciales de este tipo de cirugía.

Dr. Ho: El instrumento de calibre 27 puede ser más adecuado para este tipo de casos complejos, una  retinopatía diabética proliferativa con tracción y desprendimiento de retina. La sonda de calibre más pequeña y abertura de corte boca, le permiten obtener los planos tisulares con el cortador.

Dr. Haller: ¡Qué gran campo. Tantas cosas emocionantes están sucediendo. 

Dr Regillo: Es impresionante que estamos dando pasos, y los nuevos avances tanto en la cirugía como en el frente médico.

Dr. Haller: No olvidemos el láser. Hay un gran interés en el láser mínimamente perjudicial. Hay algunos nuevos protocolos en el horizonte para ver si podemos hacer que sea igual de eficaz o más eficaz, con menos daños colaterales.

Los implantes de células madre para DMAE, los nuevos antiangiogénicos para la DMAE húmeda y la maculopatía diabética, y los implantes electrónicos, son de una gran ayuda; y las mejoras quirúrgicas en el microscopio con OCT incorporada, así como unos instrumentos más finos también nos aportan indiscutibles mejoras. Acaba un año con nuevos medicamentos y mejoras instrumentales; que nos aportará el 2015 ? Esperemos contarlo.