ES LO QUE HAY, ...

La degeneración macular asociada a la edad, en su forma seca, la más frecuente, nunca necesita inyecciones intravitreas.

La forma húmeda, antes de una inyección, siempre necesita una OCT.

Son 2 de las conclusiones del último congreso de retina médica al que hemos asistido.

Esperamos seguir ayudando, ...

DMAE...TOMOGRAFIA

El envejecimiento debe ser saludable, con información y consejos para promover la salud visual en personas mayores. Así lo entendemos.

Una de ellas, la DMAE, Degeneración Macular Asociada a la Edad, es una disfunción que se observa cada vez con más frecuencia en las consultas del especialista de oftalmología. No es una enfermedad nueva sino una vieja conocida que antes recibía el nombre de degeneración macular senil, y se cambió “senil” por asociada a la edad por razones de peso: en primer lugar, cada vez se diagnostica en personas más jóvenes, y en segundo lugar porque el concepto de senectud es muy difícil de datar, la esperanza de vida va en aumento y la salud de las personas mayores ha mejorado.

La medicina cada vez avanza más rápido, los investigadores no se detienen. Cada día conocemos mejor cómo funciona el cuerpo humano, las técnicas diagnósticas, y los tratamientos siguen mejorando. En uno de los temas que en los últimos años se ha avanzado es en el del diagnóstico y tratamiento de la DMAE.

La mácula es la parte más sensible de la retina, la encargada de la visión central y de la visión de los detalles. Cuando leemos, enhebramos una aguja, observamos las facciones de nuestro interlocutor, la imagen se proyecta sobre la mácula. En ella se encuentran concentrados los conos, células especializadas en la visión de los colores (recordemos que en la retina existen los conos y los bastones, estos últimos principalmente sensibles en condiciones de poca luz, podríamos decir que ven en blanco y negro). La retina está formada por 10 capas de células, las dos más externas y las que realmente son las encargadas de la visión, que son la capa del epitelio pigmentario de la retina, donde se reflejan las imágenes, y la capa de conos y bastones, que son las encargadas de captar las imágenes y enviarlas al cerebro para su interpretación.

En la DMAE se produce una desestructuración de la retina que afecta a la mácula. Hoy día se clasifica en dos grandes grupos, la DMAE seca y la DMAE húmeda. En la primera, el trastorno se da, principalmente, por una atrofia del epitelio pigmentario de la retina. En la segunda, la alteración se produce por la aparición de la llamada membrana neovascular subretinal, MNVSR, que consiste en la formación de una membrana con vasos sanguíneos que provoca la aparición de edema (inflamación) y de quistes. Todas estas alteraciones se observan satisfactoriamente en la OCT.

La DMAE seca no tiene ningún tipo de tratamiento en la actualidad pero aparece y se desarrolla lentamente. La forma húmeda puede aparecer de repente y evoluciona más rápidamente, con grandes pérdidas de visión.

El tratamiento de la forma húmeda se basa en inyecciones intravítreas de medicamentos llamados antiangiogénicos, medicación utilizada en ciertos tumores cancerosos que lo que hacen es destruir y evitar el aumento de las MNVSR. No es un tratamiento de una sola dosis; dependiendo del resultado obtenido se deben poner varias inyecciones mensuales hasta conseguir una mejora. Su aplicación es ambulatoria con anestesia tópica, gotas, y se realiza, por higiene y esterilidad, en quirófano.

Como ya hemos comentado, la tecnología actual nos permite poder hacer un diagnóstico y seguimiento muy acertado. Aparte de la observación directa en el gabinete de oftalmología, hoy día tenemos en Estepona, la OCT, tomografía de coherencia óptica, que ofrece una imagen muy real de cómo está estructuralmente la retina; es la prueba reina para el diagnóstico y seguimiento de la patología. También utilizamos la angiografía fluoresceínica, que consiste en una inyección de fluoresceína en vena y observar su circulación por los vasos sanguíneos de la retina.

Tras varios años asistiendo, observando y estudiando esta enfermedad, a través de la OCT, obtenemos algunas conclusiones válidas para cada paciente en particular. Es preciso, en la mayoría de los casos, obtener una calidad de vida más sana.

¿Qué síntomas provocan la DMAE? Básicamente, la pérdida de la visión central, es decir, observamos una mancha oscura en el centro de la visión que nos impide poder visualizar los detalles: no podemos leer ni ver las facciones de las personas. Al principio, y esto es muy importante, la DMAE provoca imágenes distorsionadas. Una forma de poder detectar precozmente la enfermedad es la auto-observación. Las líneas rectas se ven distorsionadas o faltan trozos. En la gabinete usamos el test de Amsler: consiste en fijarse en una cuadrícula con un punto central, observar el punto y notar si hay trazos ondulantes o que no son continuos. Se puede hacer con una hoja cuadriculada de cualquier libreta: marcamos un punto en el centro del papel, lo observamos y si hay alteraciones como las descritas, se debe consultar urgentemente al oftalmólogo.

El diagnóstico precoz es fundamental para evitar que la enfermedad progrese y conseguir que el pronóstico sea más alentador.  Los controles, con la frecuencia particular que se estime, con una OCT, y a veces una AFG, son básicos y necesarios.

JETREA

Los datos preliminares del estudio muestran buenos resultados de Jetrea .

Un estudio multicéntrico en fase 4 evaluó los resultados funcionales y anatómicas de Jetrea en pacientes con tracción vitreomacular focal y sin membranas epirretinianas.

"Los estudios en fase 3 demostraron que las mejores respuestas cayeron dentro de estas dos categorías, y fue gracias a los resultados de este grupo de pacientes que la ocriplasmin ha podido registrarse", según Laurent Kodjikian, MD, en la reunión de la Sociedad Francesa de Oftalmología .

"El OVIID 1 (Ocriplasmin para valorar las decisiones sobre la tracción vitreomacular ) fue un estudio dirigido a confirmar estos resultados y, posiblemente, demostrar que podían ser aún mejor".

En los 87 centros que han participado, se incluyeron más de 400 pacientes con tracción focal vitreomacular sintomática detectada por OCT y donde no había membranas epirretinianas o agujero macular superior a 400 micras. Los pacientes recibieron Jetrea (ocriplasmin, ThromboGenics) ; inyección 125 mg , y tras ello un seguimiento de 6 meses. Se evaluó la resolución no quirúrgica de la tracción dentro de 28 días, confirmada por SD-OCT. Los objetivos secundarios fueron la resolución a los 3 y 6 meses, y el cierre del agujero macular en 1, 3 y 6 meses. También se evaluó la ganancia y variaciones en el espesor foveal central, y la agudeza visual.

"Nuestros resultados en 3 meses muestran resolución del VMT en un plazo de 28 días en el 42,7% de los pacientes , y en el plazo de 1 semana en el 37% de los pacientes. En 1 mes, una ganancia media fue de cincuenta y cinco letras, y  se logró en el 18% de los ojos, mientras que el 8% de los pacientes obtuvo entre 10 y 14 letras, y el 4% obtuvo entre 15 y 30 letras ", dijo Kodjikian.

"Este estudio contribuirá a una mejor definición del tipo de pacientes que puedan beneficiarse de este tratamiento y para tener una idea más clara del perfil de seguridad de este producto".

Todavía tenemos pocos centros donde están usando la ocriplasmina. A la espera de mejoras.

SI NO ERES MEJOR, NO ERES BUENO

Las nuevas características técnicas mejoran el sistema del OCT intraoperatorio

Una serie de innovaciones recientes han hecho de la manipulación sea más fácil y simplificada.

"Aquellos que dejan de ser mejor dejar de ser buenos, " Philip Rosenthal ya era consciente de que, en 1916 los ingenieros de HAAG-STREIT tuviesen esta máxima quirúrgica. Los médicos oftalmólogos de todo el mundo han llegado a probar el sistema intraoperatoria por su funcionalidad en los últimos meses. Los generosas informes positivos de retroalimentación y evaluación del usuario  han permitido ofrecer información valiosa sobre cómo mejorar la CAOI.

La tomografía de coherencia óptica intraoperatoria (o CAOI ™) permite al cirujano evaluar directamente las estructuras dentro del tejido mientras se realiza la operación quirúrgica. Como en los últimos tiempos, estas imágenes se pueden visualizar sincrónicamente usando la información general del microscopio, lo que significa que el cirujano llega a ver una superposición de imagen-en-imagen. Esta sincronicidad ayuda al médico en la "navegación" de la zona y hace que el flujo de trabajo operativo sea enormemente más fácil. Además, la CAOI está vinculada a la del zoom, y el enfoque del objetivo del microscopio quirúrgico ofrece el mismo campo de visión por medio del microscopio así como con CAOI.

Las experiencias preliminares con el C.INJECT muestran que la superposición en ambos ojos se ajustó mejor a las necesidades espaciales del cirujano. Los médicos estuvieron particularmente impresionados por la alta resolución de las exploraciones iOCT-.

Usando M.REC2, ahora es posible hacer grabaciones de vídeo y foto paralelas de la cámara y la imagen del CAOI. Esto permite que el cirujano tenga una imagen en el modo de pantalla completa, mientras que el otro se muestra a escala reducida. La escala y la posición de la ventana pequeña se pueden ajustar de forma individual. 

Christopher D. Riemann, MD, de Cincinnati Eye Institute en Ohio confirma:  "La capacidad de grabar simultáneamente en tiempo sincronizada, de vídeo quirúrgico y video CAOI es una adición muy bien acogida en el sistema operativo.  Las mejoras de flujo de trabajo para la adquisición de vídeo son muy necesarios en oftalmología, y la ofrecida por  HAAG-STREIT en este espacio es sencillamente magnífica ".

Muchos usuarios ahora aprovechan el interruptor de pie para operar el microscopio durante la operación. Ellos aprecian la opción de personalizar las funciones de las teclas de acuerdo con sus propias necesidades con funciones como el zoom, la instantánea o la grabación de vídeo. 

A partir de ahora, los ajustes personales se pueden guardar para cada médico en los perfiles de usuario. 

La OCT intraoperatoria  (CAOI ™) permite al cirujano asegurar una proyección de imagen sin contacto no invasiva para visualizar las estructuras y las capas tisulares.  

Gracias a estos ingenieros de H.S., que han llevado a la practica su máxima. 

REVISIONES DMAE, con OCT

Se presenta un modelo que podría predecir la progresión de la degeneracion macular

Un nuevo modelo estadístico puede ayudar a los oftalmólogos a identificar a los pacientes con degeneración macular asociada a la edad (DMAE), que puede progresar  a una enfermedad más grave, de acuerdo con un artículo publicado en la edición de noviembre 2014 de Investigative Ophthalmology & Visual Science. El modelo también puede ser capaz de predecir más o menos cuando tales pacientes progresarán a DMAE húmeda, que causa 80% a 90% de la ceguera asociada con la enfermedad. Los investigadores advierten que tendrán el modelo que deberá ser validado en estudios clínicos antes de que pueda ser utilizado en pacientes.

Luis de Sisternes, PhD, del Departamento de Radiología y Medicina en la Universidad de Stanford, California, desarrolló el modelo basado en características cuantitativas de las drusas extraídas de las imágenes capturadas a través de la tomografía de coherencia óptica (SD-OCT).

Las drusas, depósitos de lípidos amarillas o blancas en la retina o en la cabeza del nervio óptico, son signos comunes de la DMAE.

Los investigadores extrajeron las características de 2.146 exploraciones con OCT de 330 ojos con DMAE en 244 pacientes de la Vitreoretinal Clinic of Stanford durante un período de 5 años. La población del estudio consistió en pacientes con diagnóstico de DMAE en su primera visita y analizados OCT.  Los pacientes tenían una media de edad de casi 81 años, y el 72,03% eran mujeres. Los pacientes tenían una media de 6,43 visitas por ojo y una media de 4,82 meses entre las visitas.

Los investigadores extrajeron 11 características de la imagen cuantitativa, incluyendo la forma de las drusas, la geometría y la reflectividad, el área total y el volumen, el número total, área y volumen por drusa, altura máxima, extensión del área de la retina afectada, y la densidad de la zona afectada .

Los investigadores definieron exudativa, o "húmeda", toda DMAE con "cualquier manifestación de la neovascularización coroidea, formación de cicatriz fibrovascular o desprendimiento fibrovascular del epitelio pigmentario."

Ellos construyeron un modelo de predicción para obtener una puntuación que indique la probabilidad de conversión a DMAE húmeda en un momento dado en su futuro. Se basan en el modelo de características que incluyen la presencia de DMAE húmeda avanzada en el otro ojo, edad y sexo del paciente, y el tiempo transcurrido entre las visitas clínicas. No incluyen la genética porque esos datos no fueron recolectados en las visitas. Se validaron sus predicciones, comparándolos con los resultados conocidos en el seguimiento.

Los investigadores encontraron que la edad del paciente es un factor significativo en la progresión de la DMAE. Ellos también encontraron que la altura máxima de las drusas detectada fue un factor significativo en la progresión dentro de los 18 meses y que el área total de las drusas tenía valores significativamente más altos para avanzar dentro de los 30 meses. Ellos encontraron un máximo rendimiento predictivo a los 11 meses después del primer diagnóstico de la  DMAE .

"Nuestro trabajo parece ser nuevo por ser los primeros en utilizar las funciones de imágenes cuantitativas derivadas de análisis volumétrico y longitudinal de las drusas vistas en el OCT para predecir la progresión de la DMAE".

El modelo "necesita ser validado en estudios clínicos antes de que los médicos puedan empezar a usarlo en los pacientes" . "En este estudio, no había forma de estratificar a las personas en categorías de riesgo en términos de progresión a corto plazo. Puede ser utilizado clínicamente, pero tiene que someterse a un estudio adicional en múltiples entornos institucionales, que es lo que estamos realizando ahora. "

Y añadió: "Los pacientes reciben estas imágenes de forma rutinaria de todos modos. El oftalmólogo podría dar una  puntuación de riesgo que podrían ayudarles a segregar a los pacientes en grupos, en términos de:" ¿Es este paciente más propenso a convertirse en paciente con DMAE húmeda dentro de un año o menos? '"

Shivan Tekwani, MD, un experto y profesor asistente de oftalmología con Loyola Stritch School of Medicine en Maywood, Illinois, dijo que su norma es ver a los pacientes con DMAE cada 6 meses por lo general, pero podría ver  mayor riesgo en algunos casos y verlos cada mes.

"En realidad, predecir la progresión es un área que estamos tratando de aprender ". "En cuanto a los datos aportados como estos, es realmente muy útil, ya que en casi todos los pacientes que veo con degeneración macular, les hago una OCT. Aparte de valorar la degeneración macular húmeda o seca, podría tener una mirada más allá '¿Es este paciente un paciente de alto riesgo para DMAE húmeda ?, y eso va a hacer que sea más fácil para ellos comprender que su enfermedad está en evolución o no ".

"Para mí, todas las técnicas de detección y marcadores predictivos conducen a la cuestión de, ¿con qué frecuencia hacer la revisión a los pacientes? según "Matthew J. Welch, MD, un oftalmólogo , vítreo-retinólogo,  de Arizona en Tucson, 

"Hasta que se manifiestan los cambios neovasculares de la DMAE húmeda, todo lo que estamos haciendo es recomendar formulaciones de vitaminas y antioxidantes, y monitorizando con el OCT semestralmente. Sabemos que el diagnóstico precoz y el tratamiento de los primeros resultados aporta mejores resultados visuales, y eso es lo que todos estos métodos de detección están tratando de ayudarnos ".

Debido a que algunas DMAE puede empeorar rápidamente (a veces en una semana), la cuestión de con qué frecuencia debe controlar a los pacientes es un importante. Otros pacientes, sin embargo, podría revisarse en años.

"El problema fundamental de la degeneración macular vuelve a  ser que es muy heterogénea, y que es muy difícil hacer un comentario de barrido y generalizar. 

En resumen, las caracteristicas de las drusas, vistas con una OCT, puede ayudar en la prevencion de una pérdida de agudeza visual. Como norma, estimamos que las revisiones sean cada 6 meses.

SEGURO Y TOLERADO

Hay seguridad con la ocriplasmina intravítrea (Jetrea) para la adhesión focal vitreomacular en pacientes con degeneración macular asociada a la edad exudativa

Se ha realizado un estudio aleatorizado, controlado y doble ciego de evaluación de la seguridad y la eficacia de la inyección intravítrea de ocriplasmina 125 μg en pacientes con adhesión focal vitreomacular (AFVM) y degeneración macular asociada a la edad (DMAE) exudativa. 

Un total de 100 pacientes con AFVM y DMAE húmeda fue aleatorizado para inyecciones intravítreas de ocriplasmina o inyecciones "simuladas" en la cavidad vítrea media. La evaluación de la seguridad y la eficacia se realizó al inicio del estudio y en los días 7, 14 y 28 y a los 3, 6 y 12 meses tras la inyección. El criterio principal de valoración de la eficacia fue la proporción de pacientes con liberación de la AFVM en el día 28. 

La seguridad de ocriplasmina en pacientes con AFVM y DMAE húmeda fue consistente con el perfil de seguridad conocido, ocurriendo la mayoría de los acontecimientos adversos en el ojo tratado en los primeros 7 días. Una mayor proporción de pacientes logró la resolución de la adhesión VM y el desprendimiento vítreo posterior total a los 12 meses con ocriplasmina en comparación con el control simulado, así como un menor número de inyecciones anti-VEGF. No se observaron diferencias en la agudeza visual entre los grupos.

En conclusión, el tratamiento con ocriplasmina parece ser en general seguro y bien tolerado en estos pacientes, y se asoció con un mayor número de resoluciones de la AFVM y un menor uso de agentes anti-VEGF comparado con el tratamiento simulado.

DECÁLOGO, uno más

Decálogo de consejos para prevenir la degeneración macular

La Sociedad Española de Retina y Vítreo(SERV) ha presentado un decálogo de consejos para prevenir la degeneración macular, enfermedad que en la actualidad padecen más de 800.000 personas en nuestro país y otros tres millones se encuentran en situación de riesgo de padecerla.

De hecho, en torno a la mitad de las personas mayores de 65 años presenta algún grado de degeneración de la mácula –esto es, la parte central de la retina que proporciona nitidez en la visión–, y hasta un 3% padece una degeneración en fase avanzada. Esto es una importante verdad, pues la publicidad de los laboratorios ya se encargan que hacerse eco de las “famosas inyecciones intravitreas”; el 98 % de las degeneraciones son una forma seca, y nunca precisarán ningún tipo de inyección.

Por lo general, la mácula sufre con el tiempo una degeneración que, en sus fases iniciales, puede no presentar síntomas aparentes. Por ello, y en aras de lograr su correcta detección, recomiendamos a la población que realice controles periódicos de sus ojos y de su agudeza visual, muy especialmente en los mayores de 50 años y en aquellos casos en los que existan antecedentes familiares.

En sus primeras fases, la degeneración macular se manifiesta como una dificultad para leer, conducir, ver la televisión o reconocer las caras de la gente. Y, asimismo, los signos de alarma se presentan cuando el afectado percibe las imágenes distorsionadas o deformadas.

Prevenir la degeneración macular, significa, sobre todo, no fumar (aunque sea muy placentero…viva la libertad ¡! ), dado que el tabaquismo se presenta como el principal factor de riesgo evitable de desarrollo de la enfermedad. A ello se suma la importancia de la alimentación, pues el consumo de suplementos de vitaminas y minerales específicos para la vista y el seguimiento de una dieta equilibrada con variedad de frutas y verduras ayuda a evitar el desarrollo de la enfermedad.

“Para prevenir la enfermedad se recomienda una dieta rica en vitaminas C y E, zinc, omega 3 y luteína, proteína esta última presente en las verduras de hoja verde y en la yema del huevo“.

Por el contrario, los factores de riesgo más importantes para la degeneración macular son, además del tabaquismo y la dieta inadecuada, la predisposición genética familiar, la obesidad, la exposición directa a la luz del sol, la hipertensión y tener un iris de color claro.

Ya hemos comentado en artículos anteriores, que los suplementos de antioxidantes, son eso, un suplemento. Y para la mayoría de nuestros pacientes, una dieta mediterránea es suficiente.  Y por seguir con la "psicología de la coca cola ", la mayoría de las degeneraciones maculares nunca necesitarán una inyección dentro del ojo. Tan solo una OCT cada cierto tiempo.