EDEMA DIABÉTICO y ...

Tratamiento del edema macular diabético

Comparación de la función visual y la mejora estructural en ojos pseudofáquicos con edema macular diabético tratados con implante intravítreo de 0,19 mg fluocinolona acetónida, en la práctica profesional.

Unos 422 millones de personas padecen diabetes en el mundo entero, un tercio a su vez padece retinopatía diabética, de los cuales otro tercio tiene edema macular diabético con riesgo para la visión.

 En los países desarrollados, el edema macular diabético (EMD) es una de las principales causas de ceguera en la población activa. El EMD se produce por deterioro de la barrera hemato retiniana y aumenta la permeabilidad vascular provocada por cambios anatómicos, bioquímicos  y proinflamatorios.

Durante muchos años el principal tratamiento para EMD fue el tratamiento láser, a veces complementado con inyecciones de corticosteroides. En los últimos años el láser ha sido reemplazado por el uso de agentes anti factor de crecimiento endotelial vascular (FCEV) (bevacizumab, ranibizumab y aflibercept.

Sin embargo, un porcentaje significativo de pacientes con EMC no responde al tratamiento con agentes anti FCEV. Fluocinolona acetónida 0,19 mg fue aprobado en 2013 como opción de tratamiento para casos refractarios a otros métodos, con eficacia y seguridad en los resultados. El objetivo del presente estudio fue evaluar la seguridad y eficacia del implante de fluocinolona acetónida en pacientes con EMD tratados en un mismo centro de Gran Bretaña.

Evaluación de los pacientes con EMD que no respondieron a tratamiento convencional, en un mismo centro oftalmológico y tratados con implante de fluocinolona acetónida. Se registraron los siguientes resultados: agudeza visual mejor corregida, evaluación de la mácula mediante TCO observando a) retina central y picos de espesor macular anuales. En cuanto a la seguridad se registraron nuevos aumentos de PIO >27 mmHg o cirugía anti glaucoma. Se excluyeron a los pacientes con <1 año de seguimiento. El seguimiento total fue de 3 años.

El efecto sobre la agudeza visual fue más significativo en los pacientes con EMD crónico de más de 3 años, en comparación con diagnósticos más recientes.  En el presente estudio, los resultados coinciden con el estudio FAME, con 50% de los ojos con una recuperación de 15 letras o más y observándose “seco” en la TCO a los tres años.

Hoy en día los pacientes serían tratados antes, ya que muchos de los pacientes de esta cohorte presentaron EMD de tres años antes de tratarse. La mayor duración del EMD con la correspondiente alteración de la arquitectura retiniana afecta los resultados visuales.

En el presente estudio, los efectos en los pacientes que respondieron al tratamiento se mantuvieron durante 36 meses. Asimismo estudiamos la necesidad de tratamiento suplementario durante dicho periodo de 3 años. 34% de los ojos tratados requirieron tratamiento suplementario al año, 60% a los 2 años y 83% a los tres años.

Ninguno de los pacientes necesitó volver a ser tratado con implante de fluocinolona acetónida durante los tres años. Esto reduce significativamente la carga del nuevo tratamiento al compararlo con el tratamiento con aflibercept, bevacizumab o ranibizumab. En un estudio reciente que informó un promedio de 9-10 inyecciones de dichas drogas son necesarias para controlar EMD en 12 meses.

También pudimos observar que el implante de fluocinolona acetonida es efectivo en ojos con vitrectomía. De los tres ojos con vitrectomía, solo uno requirió tratamiento suplementario  a los 1.8 años.

La principal preocupación con el implante de fluocinolona acetónida es la catarata y el glaucoma. 82-89% de los pacientes fáquicos presentaron cataratas luego del implante, durante los tres años de seguimiento, por lo que se recomendó restringir el uso en pacientes pseudofáquicos con EMD. Sin embargo, en la actualidad la cirugía de cataratas es muy exitosa y segura, por lo que podría discutirse la restricción del tratamiento con implante  FA, que es a su vez eficaz y seguro.

Aunque es menos común que las cataratas, la mayor preocupación es el aumento de la presión intraocular (PIO). En nuestros resultados los efectos adversos fueron significativamente menores que los informados en el estudio FAME, aunque en parte, puede ser debido a la menor cantidad de casos que llegaron al seguimiento de tres años. En el presente estudio solo 2 de los 33 ojos tuvieron aumento de PIO y ambos tenían antecedentes de incrementos en la PIO. Estos pacientes fueron exitosamente tratados con medicación, sin necesidad de cirugía.

Reconocemos que se trata de un estudio relativamente pequeño, reflejando la naturaleza de un estudio de un solo centro. Sin embargo los resultados coinciden con el estudio FAME y proporcionan información de la práctica profesional para respaldar dichos resultados.

La presente evaluación del tratamiento con implante de fluocinolona acetónida 0,19 mg, en la práctica profesional, proporciona pruebas adicionales de que el tratamiento es efectivo y seguro para pacientes con EMD y puede aportar beneficios sostenidos a pacientes con una patología que no ha respondido a tratamientos anteriores.

Ciertamente son pocos pacientes, pero será un buen complemento para ojos pseudoafáquicos.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA

EDEMA MACULAR y dexametasona

  

La ganancia temprana de agudeza predice la respuesta visual después del tratamiento con dexametasona

La ganancia temprana de la agudeza visual de 10 o más letras fue predictiva de una respuesta sostenida a los 24 meses después del tratamiento con dexametasona intravítrea, en el edema macular en pacientes con oclusión de la vena de la retina.

El estudio multinacional retrospectivo, de 24 meses, incluyó 155 ojos con edema macular secundario a oclusión de la vena central de la retina (OVCR, 65 ojos) u oclusión de la vena de la retina (BRVO, 90 ojos). Los ojos fueron tratados con implante de dexametasona y seguidos durante 24 meses. La mejor agudeza media para todos los ojos al inicio del estudio fue de 0,52 logMAR y la CST media fue de 576 m.

Jay Chhablani, MD, coautor del estudio, dijo : "Las características clínicas iniciales y la respuesta temprana al tratamiento a los 2 meses después del primer implante de dexametasona se identificaron como posibles predictores de resultado a largo plazo (24 meses) y la necesidad de terapia intravítrea adjunta ".

Cuando los pacientes se estratificaron por ganancia de agudeza visual, 37 de 67 (55,2%) pacientes que ganaron 10 o más letras a los 2 meses mantuvieron esa ganancia a los 24 meses (p <0,001). De los 52 pacientes que ganaron 5 letras o menos a los 2 meses, 34 (65,4%) "no respondieron", manteniendo la ganancia de 5 letras o menos a través del seguimiento.

No hubo necesidad de terapia intravítrea adjunta después del primer implante de dexametasona en 38 ojos (24.5%). En comparación con los ojos que necesitan terapia adicional, estos ojos se caracterizaron por tener una mejor ganancia de BCVA a los 24 meses (p = 0,001), ser ingenuos al tratamiento (p = 0,006) y tener un grosor del subcampo central inicial de 400 o menos (P = .02).

Buen trabajo. Gracias.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA

OCRIPLASMINA II

Evaluación del tratamiento intravítreo con ocriplasmina

Evaluación, en la práctica clínica,  del efecto con la inyección intravítrea de ocriplasmina, para resolver la tracción vitreomacular, con y sin agujero macular de espesor completo.

La vitreolisis farmacológica con ocriplasmina es una opción de tratamiento para ojos con tracción vitreomacular con o sin agujero macular. Hasta 2013, cuando no existía la ocriplasmina, el único recurso terapéutico para poder recuperar la visión en estos casos era la vitrectomía con o sin extracción de la membrana limitante interna.

Las investigaciones realizadas mostraron en diversos porcentajes (30 - 78%) que el tratamiento con ocriplasmina liberaba la tracción vitreomacular y mejoraba la función visual en la mayoría de los casos. 

Con frecuencia se informaron efectos adversos como pérdida de agudeza visual, fotopsia o discromatopsia.

La disminución de la función visual estuvo asociada con cambios en la estructura de la capa retiniana externa, tales como alteraciones en la zona elipsoide o acumulación de fluido sub-retiniano. Estos cambios, junto con la posibilidad de algunos efectos adversos graves como desprendimiento retiniano desataron una discusión sobre el riesgo/beneficio del tratamiento con ocriplasmina.

Los datos sobre la experiencia en la práctica son limitados, debido especialmente a la escasa cantidad de casos y corto periodo de seguimiento.

La finalidad del presente estudio fue evaluar los resultados morfológicos y funcionales en la práctica mediante una serie consecutiva de pacientes tratados con una sola inyección intravítrea de ocriplasmina, para determinar los subgrupos que mejor responden al tratamiento y describir la frecuencia y tipo de efectos adversos observados para poder informar a los pacientes y hacer una buena selección.

 En el presente estudio retrospectivo intervinieron 82 pacientes sometidos a tratamiento con ocriplasmina entre julio de 2013 y diciembre de 2016. 57 ojos con tracción vitreomacular pura, 17 ojos con pequeños agujeros maculares y 8 ojos con agujeros maculares medianos.

En primer lugar se evaluó la liberación de la tracción vitreomacular y el cierre de los agujeros maculares. En segundo lugar se estudió la agudeza visual, cambios morfológicos y deterioro visual subjetivo al mes, 3 y 6 meses.

En la presente serie de casos de un solo centro oftalmológico, todos los pacientes sometidos a tratamiento con ocriplasmina entre julio 2013 y diciembre 2016 fueron incluidos, menos los que abandonaron el seguimiento antes de los seis meses.

En nuestro análisis, la liberación de la tracción vitreomacular se logró en la mayoría de los casos cuando se respetó una estricta selección de los pacientes.

La tracción fue liberada en 88% de los ojos con tracción vitreomacular pura, mientras que el porcentaje total  de liberación después del tratamiento con ocriplasmina fue de 57% en todos los ojos después de un período de seguimiento medio de 10 meses. De acuerdo con estudios anteriores, los datos obtenidos refuerzan el valor de los factores de pronóstico positivo para predecir la liberación de la tracción vitreomacular.

Sin embargo, el cierre del agujero macular se logró en 32% de los casos de esta serie. Si 5 o más factores de pronostico positivo estuvieron presentes, los casos con agujero macular mostraron 93% de liberación de la tracción y solo 20% de cierre del agujero macular. Esto indica que los factores de pronostico positivo no tienen el mismo valor para pronosticar el cierre de los agujeros maculares.

Por el contrario hubo una correlación significativa entre el diámetro del agujero y el cierre no quirúrgico del mismo. En esta serie, 42% de los agujeros maculares pequeños se cerraron, y solo 13% de los agujeros maculares medios lo hicieron. Muchos cirujanos recomiendan proceder directamente con la cirugía macular en casos de tracción y agujero macular mediano.

En los casos de tracción vitreomacular pura, la tracción se libera en la mayoría de los casos y no se requiere tratamiento adicional. Por el contrario, en los casos que además tienen agujero macular, a pesar de la liberación de la tracción, muchos agujeros persisten y hasta aumentan su diámetro con significativa reducción de la función visual. En estos casos, la liberación de la tracción no es sinónimo de éxito del tratamiento o de evitar la cirugía.

La mejora de la función visual es el objetivo de todos los pacientes. Sin embargo, en el presente estudio al igual que en otros, la agudeza visual mejoró no solo en los casos en los que se liberó la tracción vitreomacular, sino también en ojos con tracción persistente. La agudeza visual depende de múltiples variables por lo que no es un buen parámetro para evaluar el éxito del tratamiento con ocriplasmina.

En el presente estudio, 55% de los pacientes ganaron cinco letras o más, en comparación al 25% que perdió cinco letras o más. Sin embargo, en 42% de los ojos se realizó vitrectomía durante el seguimiento. Por lo tanto, el cambio en la agudeza visual de este estudio es en parte resultado de la intervención quirúrgica.

Se observó acumulación de fluidos y cambios en la zona elipsoide en ojos en los que se liberó la tracción, esto se resolvió espontáneamente en la mayoría de los casos durante el seguimiento. No está claro aún si la ocriplasmina podría tener algún efecto toxico en las capas retinianas exteriores.

Se sabe que estas alteraciones son responsables de las quejas por pérdida de visión, visión borrosa, discromatopsia y otros problemas visuales que se resuelven espontáneamente en un corto plazo, en la mayoría de los casos.

 La vitreolisis farmacológica inducida con ocriplasmina es un tratamiento efectivo para ojos con tracción vitreomacular. El éxito del tratamiento está fuertemente relacionado con la selección de los pacientes basada en factores de predicción positivos.

En ojos con tracción vitreomacular y agujeros maculares no son determinantes los factores de predicción positivos, ya que la liberación de la tracción no asegura el cierre de los agujeros maculares. De acuerdo con nuestros resultados, sería más recomendable indicar el tratamiento con ocriplasmina teniendo en cuenta el diámetro de los agujeros maculares.

Estamos totalmente de acuerdo, y así los derivamos a nuestros centros de referencia. Hasta la fecha, bien indicada la inyección de ocriplasmina, es eficaz.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA

OCT y MEMBRANAS

  

Historia natural del síndrome de tracción vitreomacular.

Anteriormente se creía que el síndrome de tracción vitreomacular era poco común, ya que solo se identificaban los casos más severos. Con el desarrollo de la tomografía de coherencia óptica (OCT), se comenzó a diagnosticar más y se reavivó el interés por esta patología.

El síndrome de tracción vitreomacular se caracteriza por desprendimiento anormal del vítreo posterior acompañado de distorsión anatómica de la fóvea. Esto puede incluir la presencia de pseudo quistes, edema macular cistoideo y fluido subretinal. Los síntomas varían desde ninguno a distorsión y/o disminución de la agudeza visual, en algunos casos progresiva. También pueden formarse agujeros maculares.

Hay poca información sobre la historia natural del síndrome de tracción vitreomacular en la literatura publicada. Está en discusión el porcentaje de casos que se resuelven espontáneamente, algunos informes indican que la resolución espontanea es poco común, otros observaron hasta un 50% de casos que se resolvieron espontáneamente.

El porcentaje de casos que se resuelven espontáneamente es importante  cuando los pacientes deben decidir sobre la cirugía. Ahora también existe la alternativa de inyección intravítreA de ocriplasmina para inducir la vitreolisis en casos más leves.

El presente estudio describe la historia natural de la tracción vitreomacular durante un periodo de seis meses, en pacientes con tracción vitreomacular, sin otras patologías simultáneas, evaluando las características de la tracción mediante TCO.

Se identificaron pacientes con síndrome de tracción vitreomacular en la base de datos de OCT del Hospital  Moorfields, de Londres. Participaron 183 ojos diagnosticados con dicho síndrome sin otras comorbilidades.

Se revisaron las imágenes de OCT, y notas sobre los pacientes durante un mínimo de 6 meses. Se obtuvieron datos sobre la demografía de los pacientes, agudeza visual mejor corregida y características de la adhesión vitreomacular en la OCT.

Presentamos información sobre la historia natural de pacientes sintomáticos y asintomáticos diagnosticados con síndrome de tracción vitreomacular según la definición del grupo de estudio de tracción vitreomacular internacional.

En el presente estudio la edad media de los pacientes que se presentaron con esta patología fue de 72 años, 70% fueron mujeres. La agudeza visual media en línea de base fue 0,3±0,3 logMAR. En los resultados finales 20% experimentó resolución espontánea, 12% requirió cirugía y 8% desarrolló agujeros maculares.

En el presente estudio se destaca el momento de la resolución o progresión del síndrome de tracción vitreomacular. En promedio esto sucede a los 12 meses en ambos casos.

La resolución de la tracción vitreomacular en esta cohorte de casos provocó un significativo mejoramiento de la visión, en coincidencia con otros estudios. Asimismo, la cirugía debido a síntomas también resultó en mejoramiento de la visión, mientras que el desarrollo de agujeros maculares de espesor completo disminuyeron la visión.

Los pacientes con mejor agudeza visual en línea de base tuvieron porcentajes más altos de resolución y más bajos de progresión que los pacientes con peor visión. Del mismo modo, los casos con fóveas más delgadas tuvieron un mayor riesgo relativo de resolución y menor de progresión.

Se idearon tres grados de síndrome de tracción vitreomacular de acuerdo a la presencia de quistes y desprendimiento de fotoreceptores según la OCT, pero no observaron diferencias en los resultados de acuerdo a los distintos grados.

En el  presente estudio utilizamos la misma clasificación y tampoco encontramos diferencia en los resultados. Por lo tanto parecería que los cambios en la arquitectura retiniana producidos por la tracción son independientes de los resultados.

Nuestros resultados también mostraron que la presencia de membrana premacular está significativamente asociada con la tracción vitreomacular amplia. Se observó que los casos sin membrana premacular y sin pliegues maculares tienen más probabilidad de resolución y menos riesgo de progresión.

A pesar de que en nuestro análisis, la edad fue un factor de predicción importante de la resolución de la tracción vitreomacular, la estabilidad o la progresión a agujero macular, tuvieron mínimo efecto en los presentes resultados.

Por el contrario, la agudeza visual tuvo un profundo efecto sobre la estabilidad de un determinado caso o la necesidad de cirugía. Esto se refleja en la práctica profesional donde los pacientes con peor visión requieren cirugía.

Una mala visión aumenta las posibilidades de desarrollar agujero macular. La presencia de membrana premacular estuvo asociada con mayor probabilidad de necesidad de cirugía debido a los síntomas y menor probabilidad de desarrollar agujero macular de espesor completo.

El síndrome de tracción vitreomacular persiste en la mayoría de los pacientes que lo padecen, a pesar de esto la agudeza visual no se deterioró significativamente durante el periodo de estudio, a menos que el paciente desarrollara agujero macular de espesor completo o requiriera intervención quirúrgica por los síntomas.

En nuestro caso, las MER y/o con tracción epimacular, dependiendo del grosor macular, de la agudeza en visión próxima, y el valor de la rejilla de Amsler,nos orientan en el pronostico; y las OCT semestrales nos ayudaron a  mejorar la evolución a un tratamiento médico o quirúrgico.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA