Tres pacientes en la clínica de la
Florida
Tres mujeres con degeneración macular
no-neovascular ("seca") relacionadas con la edad experimentaron
pérdida visual profunda después de recibir inyecciones intravítreas bilaterales
de células madre derivadas de tejido adiposo autólogo en una clínica de Florida.
"Después de 1 año, la agudeza
visual de los pacientes varió de 20/200 a ninguna percepción de luz",
escriben Ajay E. Kuriyan, MD, del Departamento de Oftalmología, Bascom Palmer
Eye Institute, Universidad de Miami, Florida, y colegas. Estos resultados son
"dramáticamente peores" que los de la atención estándar para la DMAE
seca, que se asocia con una pérdida visual moderada en el 3,3% de los pacientes
en un año.
La primera paciente llegó al Bascom
Palmer Eye Institute dos días después de someterse al procedimiento en una
clínica sin nombre en Florida en junio de 2015. Tenía 78 años y antes de las
inyecciones tenía una agudeza visual de 20/50 en el ojo derecho y 20 / 100 en
la izquierda.
"Inmediatamente después del
procedimiento, tuvo dolor en ambos ojos y desarrolló hemorragia en ambas
retinas. Su visión se redujo dramáticamente en ambos ojos al punto de que se
había vuelto legalmente ciega cuando la vimos", Thomas Albini, MD,
profesor asociado De oftalmología clínica en la Universidad de Miami y el
Bascom Palmer Eye Institute y el autor correspondiente en el artículo.
"No requirió intervención urgente,
pero dos meses después del procedimiento, ambas retinas se habían
desprendido".
Los documentos indicaron que las células
madre putativas se aislaron del tejido adiposo aspirado desde su abdomen, y se
resuspendieron en plasma autólogo rico en plaquetas.
Más tarde, la misma semana, un segundo
paciente llegó al Bascom Palmer Eye Institute en peor forma, requiriendo
tratamiento inmediato. Ella también informó que había recibido inyecciones de
células madre en la misma clínica 3 días antes.
"Llegó con lentes dislocados que
empujaban hacia la cámara anterior y bloqueaban la malla trabecular, elevando
la presión, requirió cirugía para extraer las lentes lo más rápido
posible", dijo Albini. "Al mismo tiempo, pudimos ver hemorragia en la
parte posterior de los ojos y un desprendimiento de retina en un ojo .Ella
desarrolló edema corneal y en última instancia, tuvo desprendimiento bilateral
de la retina y no hay percepción de la luz en ambos ojos a lo largo de un año .
"
Ese paciente tenía 72 años de edad en el
momento del tratamiento y antes de las inyecciones de células madre había
tenido agudeza visual de 20/60 en el ojo derecho y 20/30 en el ojo izquierdo. Ella
"informó que tenía la impresión de que estaba participando en un ensayo
clínico y que había cumplido con los criterios del ensayo", escriben los
investigadores. El formulario de consentimiento incluyó la posibilidad de
ceguera.
"Cuando vimos a los dos primeros
pacientes, pensamos que tenían una presentación alarmante, e informamos al
Departamento de Salud de la Florida, a la FDA, y el Comité de Investigación y
Seguridad en Terapéutica (ReST) La Sociedad Americana de Especialistas en
Retina informóa a sus 5000 miembros para ver si alguien más conocía un caso
", dijo el Dr. Albini. (El comité de ReST trabaja con los Centros para el
Control y Prevención de Enfermedades y la FDA para identificar e investigar
eventos adversos en todos los fármacos y dispositivos de retina.)
Un tercer caso surgió rápidamente
después del mensaje ReST. El paciente tenía 88 años de edad y se había
presentado en el Dean McGee Eye Institute en Oklahoma City una semana después
de haber viajado a la clínica de Florida para recibir tratamiento. Su agudeza
visual antes del procedimiento fue 20/40 en el ojo derecho y 20/200 en la
izquierda. Un año después del procedimiento, el daño retinal fue extenso. Tenía
la percepción del movimiento de la mano en el ojo derecho y la percepción de la
luz en la izquierda.
"Así que definitivamente hubo un
patrón, y no solo un mal resultado, decidimos publicar porque nos sorprendió
que este tipo de procedimiento, que nunca se había demostrado efectivo o seguro
con ningún estudio, se estaba ofreciendo a los pacientes y se estaba haciendo de
una manera tan arrogante como ofrecer inyecciones en ambos ojos simultáneamente
".
En cada uno de los dos primeros casos,
el paciente o un miembro de la familia había encontrado el procedimiento
descrito en un listado en ClinicalTrials.gov. La entrada, NCT02024269, es para
un "estudio para evaluar la seguridad y los efectos de las células
inyectadas intravitreas en la degeneración macular seca" (sic) y se
describe como abierto, no aleatorizado, intervencionista, y se indica en el
estudio de diseño: Tratamiento
"(https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02024269, consultado el 15 de
marzo de 2017).
"La familia pensó que el protocolo
sonaba como un estudio legítimo, y la mujer recibió tratamiento", dijo
Albini, refiriéndose al primer paciente.
En un examen más detallado, sin embargo,
ninguna de las mujeres habría calificado para el ensayo, ya que los criterios
de elegibilidad requerían agudeza visual en el ojo del estudio "igual o
peor que 20/200". Sólo 1 de los 6 ojos tratados tenía una agudeza visual
tan baja antes del procedimiento.
El Dr. Albini dijo que no está muy claro
lo que sucedió ", pero los 2 pacientes [vistos en Bascom] pensaron que
estaban en un estudio, pero no lo eran en realidad, nunca habían firmado el
consentimiento informado para un ensayo clínico, Ni cumplían con los criterios
expuestos, pero era un malentendido, pensaban que estaban en un estudio.
"La compañía no presentó una
solicitud de nueva droga de investigación con la FDA y no consideró que esto
fuera una terapia experimental, y se estaba ofreciendo fuera de la práctica
habitual de la medicina." Los pacientes se han acostumbrado a esperar que
las clínicas y hospitales estarán a la altura de las normas y esperan que un
clínico utilice el sentido común y las directrices éticas en el tratamiento,
como no hacer los dos ojos al mismo tiempo para un tratamiento que no tiene un
historial probado de seguridad ".
El listado en ClinicalTrials.gov también
sugiere que los pacientes no fueron tratados en el ensayo. El estado de la
lista de ensayos indica que el ensayo se retiró sin que se inscribieran
pacientes a partir del 15 de septiembre de 2015, meses después de que las
mujeres fueran tratadas.
El informe sobre las tres mujeres ciegas
por la terapia experimental de células madre no será una sorpresa para muchos.
"Toda una industria artesanal de clínicas de células madre en los EE.UU.
está proliferando y es muy rentable, para todo, desde dolor crónico y
enfermedad de las articulaciones a la calvicie de patrón masculino.
De hecho, pocos meses después de que las
tres mujeres fueran tratadas, la FDA comenzó a investigar a otra compañía (el
Centro de Tratamiento de Células Madre de Miami) para el uso de células madre
derivadas de tejido adiposo para tratar la DMAE. La compañía afirma haber
detenido su uso del "producto de fracción vascular estromal (SVF)" a
partir del 20 de septiembre de 2015, pero la FDA envió una dura carta de advertencia
fechada el 30 de diciembre de 2015, reiterando que el producto debe ser
regulado como un medicamento porque se pretende tratar, y es también un
producto biológico, y un producto basado en células humanas.
"Este pequeño nicho de las terapias
con células madre se disparó porque alguien decidió que hay una laguna llamada
la Ley de Servicios de Salud Pública de 1944", explicó el Dr. Albini. La
intención era cubrir los injertos de piel y vena autólogos, pero eso es de piel
a piel y de vena a vena, no de grasa a ojo.
"Si las células son más que
mínimamente manipuladas, requieren la aprobación de la FDA antes de que puedan
ser comercializadas", dijo Timothy Caulfield, LLM, director de
investigación del Instituto de Derecho de la Salud de la Universidad de Alberta,
Canadá.
Sin embargo, muchas de las compañías
reclaman una manipulación mínima, y por lo tanto evitar la supervisión de la FDA, de
acuerdo con George Daley, MD, PhD, quien es el autor de un editorial que
acompaña la cuenta de los pacientes. Un estudio publicado el año pasado,
identificó 351 empresas en los EE.UU. que comercializan con células madre para
procedimientos directos al consumidor en 570 clínicas.
En su discusión, el Dr. Daley, de la
División de Hematología Pediátrica-Oncología del Hospital de Niños de Boston,
Massachusetts, compara el "turismo de células madre" de un
experimento no regulado con participar en un ensayo clínico bien diseñado
basado en datos preclínicos sonoros. (El Dr. Daley llama el material inyectado
en estos tres pacientes "una mezcla pobremente definida.")
Caulfield también aboga por una
supervisión más estricta. "Me gustaría ver una regulación más agresiva de
los proveedores, particularmente en las clínicas con fines de lucro." Los
organismos reguladores profesionales deben vigilar a sus miembros médicos más
de cerca ".
El Dr. Albini y sus colegas esperan que
su artículo prevenga la victimización futura. "Este informe se une a una
pequeña pero creciente literatura médica que pone de manifiesto los riesgos de
esa mala aplicación errónea de la terapia celular", escribe el Dr. Daley.
Dirigió el desarrollo de las directrices de la Sociedad Internacional para la
Investigación de Células Madre para el uso clínico de células madre.
"Las directrices destacan la
distinción entre los tratamientos innovadores que se basan en la evidencia
metódica preclínica, probado en ensayos clínicos rigurosos y aprobado para la
comercialización después de la revisión normativa, y las intervenciones no
probadas que son ofrecidos por los profesionales que son ingenuos con respecto
a las complejidades biológicas de tallo células o por charlatanes vendiendo el
equivalente moderno de aceite de serpiente ", concluye el Dr. Daley.
Es una situación, que todavía no se ha
visto en Europa, pero que llegará, puesto que el afán desmedido de cura, y la
falta de profesionalidad de algunos “médicos “ está en el día a día.
OFTALMÓLOGO ESTEPONA
