La superficie ocular está conformada por la córnea, el tejido
conjuntival (bulbar y tarsal), la película lagrimal y los párpados. Todas
estas partes del ojo deben actuar en armonía para mantener una
superficie ocular húmeda. Una de las principales funciones de la superficie
ocular es proporcionar el medio ambiente necesario a las células
madres del limbo corneal para mantener la homeostasia del epitelio
corneal.
Las quemaduras químicas de la superficie ocular son una de
las pocas verdaderas emergencias en la oftalmología. En Estados Unidos,
este tipo de quemaduras es responsable del 7% al 18% de todos los
traumatismos oculares presentados en las salas de emergencia. El 84% de
los accidentes de trabajo que involucran al ojo son quemaduras de la
superficie ocular y generalmente son bilaterales1. Un estudio por
Kuckelkorn et al. que incluyó a 131 pacientes, demostró que 30% de
estas personas terminó deshabilitado de sus tareas laborales y 15% resultó
en ceguera legal permanente.
El daño ocasionado al ojo y al tejido anexo tiende a ser
severo, permanente y bilateral. Es por esta razón que el oftalmólogo debe
estar familiarizado y preparado para ofrecer un tratamiento en forma
rápida y agresiva a este tipo de pacientes. Existe evidencia importante
en la literatura que nos demuestra que mientras más temprano se
atienda a un paciente con este tipo de quemaduras, se mejora significativamente el
pronóstico .El tratamiento agudo debe estar enfocado en
una rápida normalización del pH de la superficie ocular y mantener un
control en el proceso inflamatorio necesario para iniciar un
proceso de cicatrización organizado y prevenir una respuesta inflamatoria
severa que conlleva a tratamiento agudo Quemaduras químicas de
la superficie ocular: un derretimiento corneal y daño permanente a
células madres del limbo corneal.
El objetivo de este resumen es compartir los protocolos que
actualmente utilizamos para el manejo agudo de pacientes con quemaduras de
la superficie ocular. Sobre todo compartir nuestra experiencia en el uso
de membrana amniótica crio-preservada y gotas de suero-autologo.
Es bien entendido en la comunidad médica y oftalmológica que
el tratamiento principal en la etapa aguda de una quemadura es la inmediata irrigación
de la superficie ocular, de preferencia con solución fisiológica o lactato
de Ringers. Debido a que algunos químicos tienden a cristalizarse y
depositarse en el tejido conjuntival, es importante evertir los párpados
y limpiar la conjuntiva tarsal y el fondo del saco conjuntival. Es de
vital importancia tomar en cuenta que algunos de estos pacientes
también pudieron haber sufrido quemaduras de mucosa del tejido
respiratorio o digestivo; es por esto que siempre se deben monitorear los
signos vitales del paciente.
Una vez que el paciente se encuentra clínicamente estable y
que se ha logrado normalizar el pH de la superficie ocular, se debe
realizar una evaluación oftálmica completa. Esta debe estar enfocada
a evaluar el porcentaje de daño ocurrido al limbo corneal (porcentaje de
isquemia) y monitorear la presión intraocular. La presión intraocular
puede elevarse significativamente pues algunos químicos (sobre todo
químicos alcalinos) pueden penetrar en la cámara anterior y causar
daño a la red trabecular.
Una vez examinado al paciente se debe clasificar la severidad
de la quemadura. Existen múltiples clasificaciones, nosotros utilizamos y
recomendamos clasificar a los pacientes utilizando la clasificación de Dua.
Esta clasificación es relativamente reciente, pero ya ha sido
evaluada en un estudio prospectivo, controlado y randomizado. Los
resultados de este estudio demostraron que esta clasificación ofrece un
valor pronóstico predictivo superior a la clasificación antiguamente
utilizada (Roper Hall).
En pacientes con quemaduras clasificadas entre I y III se
inicia el tratamiento listado en la tabla 2. En los casos clasificados IV,
V o VI de acuerdo a Dua seguimos el tratamiento de la tabla 2 y
además el paciente se lleva a quirófano y se recubre toda la conjuntiva
(tarsal y bulbar) y la córnea con membrana amniótica.
Utilizamos membrana amniótica crio-preservada (Amnio- Graft®,
Biotissue, Miami, FL, USA.). La membrana amniótica se fija a la superficie
ocular con pegamento biológico de fibrina y además se sutura a la
epiesclera con sutura absorbible . Para proporcionar a la superficie
ocular con nutrientes necesarios para el proceso de cicatrización se
inicia a los pacientes con gotas de suero-autologo cuatro a seis veces al
día y esto se complementa con gotas de insulina regular (50 U/mL) tres
veces al día. El uso de gotas de insulina no ha sido estudiado de forma
prospectiva, pero existe evidencia en modelos animales que el uso de esta
hormona funciona como un factor de crecimiento y estimula la reparación
del epitelio corneal y conjuntival.
Es importante que se pierda el miedo al paradigma de no utilizar
corticoesteroides tópicos en la etapa aguda, debido al miedo de estar
impidiendo la reparación del epitelio corneal. Existe evidencia suficiente
que demuestra que el uso de corticoesteroides tópicos en las primeras
dos semanas de la quemadura ayuda a disminuir la inflamación de la superficie
ocular y no aumenta los riesgos de causar un derretimiento corneal.
El uso de membrana amniótica también ha sido estudiado en forma
prospectiva en quemaduras severas. Se ha comprobado que su uso ayuda
a mejorar el grado de claridad corneal y a disminuir la
neovascularización de la córnea. Además ofrece una barrera de protección a
la superficie ocular para prevenir la formación de simblefaron
conjuntival. La membrana amniótica no es un substituto de células madre
del limbo corneal. A pesar de utilizar membrana amniótica, un porcentaje
importante de pacientes con quemaduras grado IV, V y VI van a desarrollar
deficiencia limbal de células madres con una conjuntivalización de la
córnea secundaria. Sin embargo, al prevenir la formación de simblefaron
y la estimulación de un proceso de cicatrización organizado va a ofrecer
al paciente y al cirujano oftalmólogo una mayor facilidad en la
reconstrucción quirúrgica de la superficie ocular con trasplante de
células limbales ya sea donación autologa, donador vivo-relacionado o
mediante donación cadavérica y trasplante de córnea en los casos que sean
necesarios.
En conclusión, las quemaduras químicas de la superficie ocular son
una verdadera emergencia médica. El oftalmólogo debe involucrase de
manera rápida en el manejo de estos pacientes ya que el control temprano
del proceso inflamatorio permite dar al paciente un mejor pronóstico. En
los casos severos (Dua grado IV, V y VI) es necesario el uso de membrana
amniótica y se debe considerar el uso de gotas de suero-autologo. El uso
de factores de crecimiento en etapas agudas es un área de investigación
activa y consideramos que serán parte del tratamiento estándar en un
futuro.
