QUEMADURAS CORNEO-CONJUNTIVALES

La superficie ocular está conformada por la córnea, el tejido conjuntival (bulbar y tarsal), la película lagrimal y los párpados. Todas estas partes del ojo deben actuar en armonía para mantener una superficie ocular húmeda. Una de las principales funciones de la superficie ocular es proporcionar el medio ambiente necesario a las células madres del limbo corneal para mantener la homeostasia del epitelio corneal. 

 Las quemaduras químicas de la superficie ocular son una de las pocas verdaderas emergencias en la oftalmología. En Estados Unidos, este tipo de quemaduras es responsable del 7% al 18% de todos los traumatismos oculares presentados en las salas de emergencia. El 84% de los accidentes de trabajo que involucran al ojo son quemaduras de la superficie ocular y generalmente son bilaterales1. Un estudio por Kuckelkorn et al. que incluyó a 131 pacientes, demostró que 30% de estas personas terminó deshabilitado de sus tareas laborales y 15% resultó en ceguera legal permanente. 

 El daño ocasionado al ojo y al tejido anexo tiende a ser severo, permanente y bilateral. Es por esta razón que el oftalmólogo debe estar familiarizado y preparado para ofrecer un tratamiento en forma rápida y agresiva a este tipo de pacientes. Existe evidencia importante en la literatura que nos demuestra que mientras más temprano se atienda a un paciente con este tipo de quemaduras, se mejora significativamente el pronóstico .El tratamiento agudo debe estar enfocado en una rápida normalización del pH de la superficie ocular y mantener un control en el proceso inflamatorio necesario para iniciar un proceso de cicatrización organizado y prevenir una respuesta inflamatoria severa que conlleva a tratamiento agudo Quemaduras químicas de la superficie ocular: un derretimiento corneal y daño permanente a células madres del limbo corneal. 

 El objetivo de este resumen es compartir los protocolos que actualmente utilizamos para el manejo agudo de pacientes con quemaduras de la superficie ocular. Sobre todo compartir nuestra experiencia en el uso de membrana amniótica crio-preservada y gotas de suero-autologo. 

 Es bien entendido en la comunidad médica y oftalmológica que el tratamiento principal en la etapa aguda de una quemadura es la inmediata irrigación de la superficie ocular, de preferencia con solución fisiológica o lactato de Ringers. Debido a que algunos químicos tienden a cristalizarse y depositarse en el tejido conjuntival, es importante evertir los párpados y limpiar la conjuntiva tarsal y el fondo del saco conjuntival. Es de vital importancia tomar en cuenta que algunos de estos pacientes también pudieron haber sufrido quemaduras de mucosa del tejido respiratorio o digestivo; es por esto que siempre se deben monitorear los signos vitales del paciente. 

 Una vez que el paciente se encuentra clínicamente estable y que se ha logrado normalizar el pH de la superficie ocular, se debe realizar una evaluación oftálmica completa. Esta debe estar enfocada a evaluar el porcentaje de daño ocurrido al limbo corneal (porcentaje de isquemia) y monitorear la presión intraocular. La presión intraocular puede elevarse significativamente pues algunos químicos (sobre todo químicos alcalinos) pueden penetrar en la cámara anterior y causar daño a la red trabecular. 

 Una vez examinado al paciente se debe clasificar la severidad de la quemadura. Existen múltiples clasificaciones, nosotros utilizamos y recomendamos clasificar a los pacientes utilizando la clasificación de Dua. Esta clasificación es relativamente reciente, pero ya ha sido evaluada en un estudio prospectivo, controlado y randomizado. Los resultados de este estudio demostraron que esta clasificación ofrece un valor pronóstico predictivo superior a la clasificación antiguamente utilizada (Roper Hall). 

 En pacientes con quemaduras clasificadas entre I y III se inicia el tratamiento listado en la tabla 2. En los casos clasificados IV, V o VI de acuerdo a Dua seguimos el tratamiento de la tabla 2 y además el paciente se lleva a quirófano y se recubre toda la conjuntiva (tarsal y bulbar) y la córnea con membrana amniótica. Utilizamos membrana amniótica crio-preservada (Amnio- Graft®, Biotissue, Miami, FL, USA.). La membrana amniótica se fija a la superficie ocular con pegamento biológico de fibrina y además se sutura a la epiesclera con sutura absorbible . Para proporcionar a la superficie ocular con nutrientes necesarios para el proceso de cicatrización se inicia a los pacientes con gotas de suero-autologo cuatro a seis veces al día y  esto se complementa con gotas de insulina regular (50 U/mL) tres veces al día. El uso de gotas de insulina no ha sido estudiado de forma prospectiva, pero existe evidencia en modelos animales que el uso de esta hormona funciona como un factor de crecimiento y estimula la reparación del epitelio corneal y conjuntival. 

 Es importante que se pierda el miedo al paradigma de no utilizar corticoesteroides tópicos en la etapa aguda, debido al miedo de estar impidiendo la reparación del epitelio corneal. Existe evidencia suficiente que demuestra que el uso de corticoesteroides tópicos en las primeras dos semanas de la quemadura ayuda a disminuir la inflamación de la superficie ocular y no aumenta los riesgos de causar un derretimiento corneal. 

 El uso de membrana amniótica también ha sido estudiado en forma prospectiva en quemaduras severas. Se ha comprobado que su uso ayuda a mejorar el grado de claridad corneal y a disminuir la neovascularización de la córnea. Además ofrece una barrera de protección a la superficie ocular para prevenir la formación de simblefaron conjuntival. La membrana amniótica no es un substituto de células madre del limbo corneal. A pesar de utilizar membrana amniótica, un porcentaje importante de pacientes con quemaduras grado IV, V y VI van a desarrollar deficiencia limbal de células madres con una conjuntivalización de la córnea secundaria. Sin embargo, al prevenir la formación de simblefaron y la estimulación de un proceso de cicatrización organizado va a ofrecer al paciente y al cirujano oftalmólogo una mayor facilidad en la reconstrucción quirúrgica de la superficie ocular con trasplante de células limbales ya sea donación autologa, donador vivo-relacionado o mediante donación cadavérica y trasplante de córnea en los casos que sean necesarios. 

En conclusión, las quemaduras químicas de la superficie ocular son una verdadera emergencia médica. El oftalmólogo debe involucrase de manera rápida en el manejo de estos pacientes ya que el control temprano del proceso inflamatorio permite dar al paciente un mejor pronóstico. En los casos severos (Dua grado IV, V y VI) es necesario el uso de membrana amniótica y se debe considerar el uso de gotas de suero-autologo. El uso de factores de crecimiento en etapas agudas es un área de investigación activa y consideramos que serán parte del tratamiento estándar en un futuro.