UN RECORDATORIO

El conocimiento actual de los productos antioxidantes sobre la fisiopatología de la DMAE, se basa en los trabajos AREDS y AREDS2

La degeneración macular asociada  a la edad (DMAE) afecta a millones de personas en todo el mundo, y en una población en rápido envejecimiento global, la prevalencia de la DMAE se espera que casi se duplique por 2020. En los EE.UU., aproximadamente 1,75 millones de personas son diagnosticadas con DMAE, y los investigadores esperan que ese número aumente a 2,95 millones en 2020. Globalmente, se estima que 23,5 millones de personas son diagnosticadas de DMAE, y en 2050 ese número se espera que aumente un 80 millones.  La DMAE es la principal causa de ceguera entre personas mayores de 65 años. Aproximadamente el 55% de las personas con ceguera mayores de 65 años tienen DMAE, y el riesgo de desarrollarla aumenta con la edad.

La evidencia sugiere que los pacientes que desarrollan esta enfermedad experimentan una disminución en la calidad de vida. El investigador francés Gisèle Soubrane, MD, exploró la relación entre DMAE y la calidad de vida de los pacientes a una edad media de 78,1 años en los cinco países. El estudio transversal que incluyó a 401 pacientes de edad avanzada con DMAE bilateral y 471 pacientes control sin ella. Se encontró que los pacientes con DMAE progresiva registraron una disminución dramática en la calidad de vida.

La fisiopatología de la degeneración macular es similar a la de un proceso de envejecimiento normal de la retina. La respiración normal produce oxidantes, radicales libres y especies reactivas de oxígeno (ROS), que conducen a la enfermedad. Los antioxidantes pueden ofrecer alguna protección contra los efectos de los radicales libres. Mantener un equilibrio entre antioxidantes y radicales libres es esencial para prevenir el daño oxidativo, la lesión del tejido e inflamacion. La inflamación crónica y las respuestas inmunes  dar lugar a un daño y a la muerte eventual del epitelio pigmentario macular de la retina (EPR), resultando en la atrofia geográfica o coroidal, con o sin neovascularization.

La retina es un ambiente ideal para la generación de ROS debido a que tiene un alto consumo de oxígeno, una exposición a la luz alta, altos niveles de cromóforos y lípidos fotosensibles, y una alta tasa de recambio celular. Sin embargo, la mácula contiene enzimas antioxidantes protectores como el glutatión peroxidasa, catalasa y superóxido dismutasa. Muchas de estas enzimas contienen zinc o lo  requieren para el funcionamiento óptimo. Las defensas secundarias en nuestra mácula incluyen pequeñas moléculas antioxidantes, tales como vitamina C, vitamina E, carotenoides maculares (luteína y zeaxantina) y la metalotioneína, una molécula de unión al zinc que neutraliza libre radicals.

La luteína y la zeaxantina son pigmentos maculares que juegan un papel protector en la mácula filtrando de onda corta de color azul claro y la realización de las funciones antioxidantes. Los bajos niveles de consumo dietético de luteína se han asociado con una alta prevalencia de la DMAE neovascular. Además, la disminución de la densidad de pigmento macular se ha asociado con un mayor riesgo de DMAE. Los factores asociados con la disminución de la densidad del pigmento macular son la edad, el tabaquismo y un índice de masa corporal alto.

La degeneración macular se dirige al EPR macular, una monocapa polarizada que tiene muchas funciones importantes que son esenciales para el correcto funcionamiento de la retina interna, incluyendo la absorción de luz, la modulación visual, el transporte epitelial y la fagocitosis.  Aunque las células del EPR están expuestos a un gran estrés oxidativo, los estudios demuestran que son resistentes; sin embargo, con la edad, la función antioxidante desciende. Además, la actividad de las enzimas antioxidantes dependientes del zinc, y los niveles de otros antioxidantes (como la vitamina C y la vitamina E) disminuyen con la edad; y la lipofuscina comienza a acumularse en el EPR. La lipofuscina induce anormalidades de la membrana de Bruch y en este epitelio, lo que contribuye a la muerte celular y la destrucción del tejido. Estos cambios relacionados con la edad son acelerados en ojos con degeneración macular.

Muchos factores de riesgo pueden predisponer a un paciente a desarrollar DMAE. Estos factores de riesgo no modificables incluyen la edad, el sexo, genotipo (en particular la presencia del factor H del complemento y otros polimorfismos) y la raza caucásica. Factores de riesgo modificables son el tabaquismo, la hipertensión, la hipercolesterolemia, la obesidad, la exposición a la luz de onda corta y la mala nutrición. La modulación de estos factores de riesgo puede dar lugar a que un paciente mejore.

El plazo para el desarrollo de la DMAE puede variar entre los pacientes. Un paciente con factores de riesgo genético que es un fumador puede desarrollarla a una edad más joven que otro que no es fumador. Por lo tanto los cambios de estilo de vida como dejar de fumar, puede ayudar a retrasar el desarrollo de la enfermedad.

El estudio AREDS fue un trabajo aleatorizado, controlado con placebo, doble ciego; en este ensayo clínico que estudió las enfermedades relacionadas con la edad, DMAE y la catarata, en aproximadamente 5.000 pacientes, de entre 55 y 80 años. Cada participante tenía una agudeza visual corregida de 20/32 en al menos un ojo. Los pacientes con DMAE del ensayo fueron agrupados en cuatro categorías basadas en la gravedad de la degeneración.

Los pacientes de la categoría 1 no tenía DMAE y tenía una agudeza visual de 20/32 o mejor en ambos ojos. Los pacientes en la categoría 2 tenían DMAE precoz con unas drusas pequeñas en la mácula y de 20/32 o mejor en ambos ojos. Los pacientes en la categoría 3 tenian  mayores drusas, hiperpigmentación en la mácula, una atrofia focal y la agudeza visual de 20/32 en al menos un ojo. Los pacientes en la categoría 4 tenían DMAE avanzada, ya sea con neovascularización coroidea o atrofia geográfica que implicaba la fóvea central , y con una agudeza visual de 20/32 o mejor en el ojo del estudio, y agudeza visual inferior a 20/32 en el ojo contralateral. En este estudio, la degeneración macular avanzada se refería tanto a la DMAE seca con atrofia geográfica central y cualquier otra forma de degeneración macular húmeda.

Los pacientes aleatoriamente recibían placebo, antioxidantes orales solos, zinc solo, o una combinación de antioxidantes y zinc. El tratamiento antioxidante consistió en altas dosis de vitaminas C y E, y vitamina A en forma de beta-caroteno. Tras 5 años de seguimiento, los resultados mostraron una reducción del 25% en la progresión de DMAE, y una reducción del 19% en la pérdida de visión asociada a la DMAE en los pacientes (categorías 3 y 4) que recibieron antioxidantes más zinc en comparación con los pacientes que recibieron placebo.

En el AREDS2, los datos dietéticos de la cohorte AREDS y otros estudios epidemiológicos sugieren que la alta ingesta de alimentos ricos en carotenoides como luteína y zeaxantina, y ácidos grasos omega-3 ( DHA y EPA) se asocian con un menor riesgo de progresivon y avance de la DMAE. Con base en la evidencia científica emergente sobre los beneficios de estos nutrientes, AREDS2 fue diseñado para estudiar los efectos de la adición de nuevos nutrientes tipo luteína, zeaxantina y ácidos grasos omega-3  a la fórmula AREDS original.

AREDS2 es un estudio multicéntrico, ensayo clínico aleatorizado, diseñado para evaluar los efectos de la suplementación oral de dosis elevadas de luteína, zeaxantina y ácidos grasos omega-3 en pacientes con moderada a avanzada DMAE, y en la que la pérdida de visión asociada era moderada (duplicación del ángulo visual o pérdida de 15 o más letras en el optotipo ETDRS). En segundo lugar, AREDS2 está diseñado para explorar el efecto de la eliminación de beta-caroteno y la reducción del nivel de zinc en la fórmula AREDS original. Así AREDS2 incluye grupos de estudio que contienen combinaciones de nutrientes sin beta-caroteno y con menores cantidades de zinc que en la fórmula de AREDS original. Aproximadamente 4.000 pacientes participaron en cuatro grupos: (1) control, (2) con la luteína y la zeaxantina, (3) asociando los ácidos grasos omega-3 (DHA y EPA), y (4) una fórmula de combinación de luteína y zeaxantina, además de ácidos grasos omega- 3 .

En 2008, la Academia Americana de Oftalmología ( AAO) recomendó y así se publicaron guías de tratamiento para los pacientes con DMAE, incluyendo diagnóstico, la intervención nutricional en forma de suplementos AREDS, y su seguimiento. La AAO recomienda a los oftalmólogos observar a los pacientes con DMAE temprana o avanzada. Realizar test de control con tomografía de coherencia óptica (OCT) y fotografías del fondo de ojo . Ellos recomiendan los suplementos AREDS para pacientes con degeneración macular intermedia en uno o ambos ojos, o degeneración macular avanzada en un ojo. Y obtener imágenes de OCT para controlar la progresión de la enfermedad.

 La población mundial de personas mayores de 60 años necesitan una OCT de control en toda exploración de rutina. Se estima que 3 millones de personas tendrán DMAE en los EE.UU. en 2020. Una carga socioeconómica significativa si se asocia con deterioro de la visión en DMAE, que es probable que aumente a medida que envejece la población mundial.

Los oftalmólogos podemos educar a los pacientes sobre los factores de riesgo modificables, los cambios de comportamiento, incluyendo la mejora en la ingesta de nutrientes y suplementos AREDS 1-2 para ayudar a reducir el riesgo de progresión en pacientes con DMAE moderada a avanzada. Y complementar en casos avanzados con otros antioxidantes más útiles, y la inmejorable ayuda de la tomografia de las drusas.