DMAE CONTROLADA

El tratamiento médico para la DMAE seca

Cuando nos encontramos con una degeneración macular seca, hoy en día, lo único que podemos hacer es la supervisión de la visión (vigilancia con la rejilla de Amsler, y un examen de ojos cada 6 a 12 meses), los suplementos orales (vitaminas C, E, A, zinc y cobre [AREDS], o las vitaminas C, E, A, zinc, cobre , ácidos grasos omega-3 los ácidos grasos, la luteína y la zeaxantina [AREDS2]), y ayudas de baja visión. La Fenretinida es un nuevo medicamento, en estudio, que puede retardar la progresión de la atrofia geográfica y reducir el riesgo de desarrollar NVC ( neovasos).

Cuando nos encontramos con una DMAE húmeda, es distinto. La agresividad y morbilidad de ésta ha estimulado más y mejor a la investigación, y hoy nos supone más medios terapéuticos.

 
1.- Láser: este fue evaluado en el Estudio de Fotocoagulación Macular (MPS), que mostró un beneficio del tratamiento para los pacientes con una NVC bien delimitada extrafoveal o yuxtafoveal . Después de 5 años de estudio, los ojos no tratados perdieron más de 6 líneas de visión, en el 64% de los ojos, en comparación con el 46% de los ojos tratados. Sin embargo, la tasa de repetición NVC fue mayor que 50%.

2.- La terapia fotodinámica (TFD) con verteporfina (Visudyne, QLT Ophthalmics): esto se evaluó tanto en el tratamiento de la degeneración macular relacionada con la edad con terapia fotodinámica (TAP) de prueba y la terapia fotodinámica con verteporfina en el (VIP) de Primera Instancia. El estudio PAT mostró que este tratamiento es capaz de prevenir la pérdida de visión en ojos con MNV subfoveal predominantemente clásica y oculta. El estudio VIP también demostró la eficacia de este tratamiento, lo que impidió la pérdida de visión en ojos con NVC oculta y no clásica.

3.- Los agentes anti-VEGF: Las inyecciones intravítreas de fármacos diferentes han demostrado ser un tratamiento eficaz y han revolucionado el tratamiento y el pronóstico de la DMAE húmeda.

• El pegaptanib (Macugen; EyeTech Inc.) fue el primero aprobado por la FDA . Se trata de un aptámero (es decir, un antagonista selectivo de VEGF que se une a la isoforma 165 de VEGF-A, ) que requieren la inyección cada 6 semanas .
• El ranibizumab (Lucentis, Genentech) fue el siguiente aprobado por la FDA y es el agente más eficaz para todas las formas de la NVC. Se une al antígeno fragmento (Fab) diseñado para unirse e inhibir los factores de crecimiento endotelial vascular (VEGF) . Se evaluó con ensayos en ANCLA, y requiere de la inyección intravítrea mensual.
• El bevacizumab (Avastin, Genentech) es similar a Lucentis, pero aprobado por la FDA para el cáncer colorrectal (se usa fuera de indicación para el tratamiento de AMD). Se trata de un anticuerpo de longitud completa que se une e inhibe todas las isoformas del VEGF.
• aflibercept (VEGF Trap ) es un receptor señuelo de fusión que contiene el dominio 2 del receptor del factor 1 y el dominio 3 de VEGFR2 fusionado a fragmento Fc humano que bloquea todas las isoformas del factor de crecimiento VEGF-A y de la placenta (PlGF). Se inyecta en el vítreo, ya sea mensual o cada 2 meses después de una dosis de carga, y se está evaluando en los ensayos VISTA 1 y 2 .

Aunque estos agentes anti-VEGF han mejorado nuestra capacidad para tratar la DMAE húmeda, hay preocupaciones de seguridad acerca de su uso ya que todos ellos pueden entrar en la circulación sistémica, lo que coloca a los pacientes en riesgo de eventos arteriotromboticos como la hipertensión, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular.

La terapia de combinación: esta estrategia es cada vez más popular. La combinación de TFD y agentes anti-VEGF ha demostrado ser segura, con similares resultados visuales y con reducción en la frecuencia de las inyecciones . Esto se demostró en el Denali y los estudios Mont Blanc.

4.- Radioterapia: Esto es en la actualidad la novedad más prometedora en el tratamiento de la NVC. Dos enfoques, internos y externos, están siendo investigados en combinación con agentes anti-VEGF.

• NeoVista ha desarrollado braquiterapia epimacular utilizando el estroncio-90, como la fuente de radiación. Este se deja en el vitreo después de una vitrectomía pars plana . El cirujano deje la sonda de estroncio en la mácula y la lesión se irradia. Este método está siendo evaluado en el estudio de MERITAGE de la compañía en los pacientes que necesitan tratamiento  crónico con anti-VEGF. En un año los resultados de 53 pacientes en el estudio demostró la estabilización de la agudeza visual en 79%, así como una reducción en el número de inyecciones requeridas de anti-VEGF . Casi la mitad de los pacientes experimentaron una mejoría de la agudeza visual, y el 10% obtenido 3 o más líneas de visión.
• Orayahas ha desarrollado un tratamiento externo con dosis bajas de radiación X de la NVC. Su sistema de Iray, precisamente, ofrece la radiación a través de tres sitios del limbo inferior. Estos, están actualmente en curso.

5.- Cirugía: esto también puede jugar un papel en ciertos casos. La cirugía submacular deben ser considerada para eliminar la NVC o desplazar la hemorragia . La translocación macular es otra técnica experimental que se ha utilizado. Sin embargo, estas técnicas no han sido prometedoras con respecto al potencial visual.

6.- Otros tratamientos: estos incluyen la terapia transpupilar térmica, la modulación (alimentador) fotocoagulación con láser , y diversas terapias de combinación, todo lo cual se están evaluando en ensayos clínicos.

 

No nos olvidemos de algo trascendental, que la DMAE húmeda es solo el 2 % de los casos. El 98 % restante con DMAE, tiene la forma seca; y ésta es mas estable, lenta, y de buen pronostico , y que tal solo se controla con medidas dietéticas, y de índole de buena salud general, y oftálmica, junto a productos antioxidantes, con mayor potencial antiisquémico-antiinflmatorio que las solas vitaminas; entre ellos acido alfa lipoico, resveratrol, luteína, ginkgo biloba, y otros.